Tip:
Highlight text to annotate it
X
Willkommen bei unserem Programm Best of ESC Annual Meeting 2012.
Wir werden Ihnen die Highlights unseres Treffens präsentieren und darüber diskutieren,
und ich werde Ihnen unser neues Konzept ESC Congress 365 vorstellen.
Das "Best of" Programm ist der erste Schritt zur Mehrfachnutzung des wissenschaftlichen Inhalts des jährlichen ESC Treffens für diejenigen,
die in München nicht teilnehmen konnten.
Wir werden Ihnen die "Best of" Inhalte des Treffens in München 2012 über verschiedene Medien zur Verfügung stellen.
Noch einmal, herzlich willkommen bei "Best of München".
Ein Programm, das von AstraZeneca und SERVIER in Form eines uneingeschränkten Weiterbildungs-Grant unterstützt wurde.
Mein Name ist Keith FOX und es ist mir eine große Freude, Sie willkommen zu heißen.
Zurzeit bin ich Vorsitzender des Kongress-Programmkomitees der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie.
Zusammen mit meiner Kollegin und Co-Moderatorin Barbara CASADEI habe ich eine Expertenrunde für "Best of ESC 2012" für Sie zusammengestellt.
Das 2012er Treffen in München ist gerade zu Ende gegangen,
und wir haben einige Highlights aus den Studien und Ideen zusammengestellt, die Ihnen Anlass geben könnten, über Ihre tägliche Praxis nachzudenken.
Dieses 60-minütige Programm ist wirklich sehr einfach,
es ist ein interaktives Programm, in dem einige kurze, durch unsere Fachjury ausgewählte Video-Berichte von den Highlights präsentiert werden.
Anschließend werden wir diese Highlights mit Ihnen diskutieren, Fragen aus dem Publikum beantworten und auch Ihnen einige Fragen stellen.
Unsere 5 europäischen Experten sind: Jeroen BAX aus den Niederlanden, Helmut GOHLKE aus Deutschland,
Kurt HUBER aus Österreich, Steen KRISTENSEN aus Dänemark und Christophe LECLERCQ aus Frankreich.
Willkommen.
Dann möchte ich Ihnen noch Ricardo FONTES-CARVALHO aus Portugal vorstellen, der die schwierige Aufgabe hat, dieses Programm zu moderieren.
Lassen Sie uns gleich mit dem ersten Thema beginnen.
Thrombozytenhemmung und Antikoagulation, zu dem wir Ihnen 2 wichtige klinische Studien vorstellen,
die im Rahmen der ESC-Hot Lines präsentiert wurden.
Bei der ersten handelt es sich um die Trilogy-ACS-Studie,
die Clopidogrel und Prasugrel bei Patienten mit akutem Koronarsyndrom, bei denen keine interventionelle Revaskularisation vorgenommen wurde, verglich.
Bei der zweiten Studie handelt es sich um die WOEST-Studie, in der bei Patienten unter Antikoagulation,
bei denen eine Stent-Implantation durchgeführt wurde,
eine Behandlung mit einem Thrombozytenhemmer mit einer Zweierkombination von Thrombozytenhemmern verglichen wurde.
Mehr als 9.000 Patienten mit akutem Koronarsyndrom,
bei denen keine interventionelle Revaskularisation vorgenommen wurde, wurden in die Trilogie-ACS Studie aufgenommen.
Die Teilnehmer wurden randomisiert und erhielten täglich entweder 75 mg Clopidogrel oder 5-10 mg Prasugrel zusätzlich zu Aspirin.
Der Medianwert der Nachverfolgung betrug 17 Monate.
Wir nahmen an, dass Prasugrel die Zeitspanne bis zum 1. Ereignis (kardiovaskulär bedingter Todesfall, MI oder Schlaganfall) verringern würde,
und wir fanden heraus, dass, obwohl sich eine absolute Differenz von 2 % zu Gunsten von Prasugrel ergab, diese statistisch nicht signifikant war.
Tatsächlich fanden wir während der Studie, die viel länger dauerte als alle vorherigen Studien,
keine erhöhte Rate in Bezug auf schwere oder gar tödliche Blutungen.
In der WOEST-Studie wurden 573 Patienten, die bereits mit oralen Antikoagulantien behandelt wurden
und einen koronaren Stent erhielten, randomisiert und erhielten entweder eine Zweifach-Therapie mit zusätzlich Clopidogrel
oder eine Dreifach-Therapie mit Clopidogrel und Aspirin zusätzlich zu ihrer oralen Antikoagulantien-Therapie.
Nach einem Jahr in der Dreifach-Therapiegruppe hatten 44,9 % der Patienten mindestens ein Blutungsereignis erlitten.
In der Zweifach-Therapiegruppe war die Zahl der Blutungsereignisse mit einer Gesamtrate von 19,5 % signifikant niedriger.
Wie erwartet, verursachten Clopidogrel und orale Antikoagulantien weniger Blutungen als eine antithrombotische Dreifach-Therapie.
Auch der sekundäre Endpunkt wurde erreicht und wir stellten fest, dass die Zahl der thrombotischen und thromboembolischen Ereignisse nicht zunahm,
und dass es in dieser Zweifach-Therapiegruppe sogar eine deutlich niedrigere Rate der Gesamtmortalität gab.
Jetzt wollen wir unser Fachgremium zu Wort kommen lassen und wir beginnen mit Steen KRISTENSEN.
Wir wissen also aus früheren Studien, dass Prasugrel vor allem im Kontext einer Intervention effektiver ist als Clopidogrel, trotzdem hat es nicht funktioniert.
Steen, warum denken Sie, dass dies so ist?
Ja, das stimmt, für mich war das etwas überraschend, und ich denke, die Antwort ist natürlich, dass wir nicht wissen, warum es so ist.
Man könnte vermuten, dass vielleicht eine frühere Randomisierung der Patienten damit zu tun haben könnte,
dann würden wir mehr Ereignisse in der Phase kurz nach einem ACS haben und vielleicht verlieren wir deshalb einige dieser Vorteile.
Eine andere Möglichkeit könnte sein, dass die Patienten, die an der Studie teilnahmen, vielleicht nicht wirklich alle Hochrisikopatienten waren.
OK, also nicht alles Hochrisikopatienten.
Kurt, Sie haben eine Menge Erfahrungen mit dieser Art von Eingriffen und mit Patienten nach ACS, aber es handelte sich hier um eine Gruppe,
bei denen keine Intervention durchgeführt wurde, entweder weil sie an einer diffusen Erkrankung litten oder weil sie keine geeignete Läsionen aufwiesen.
Was sind Ihre Erfahrungen mit dieser Gruppe?
Nun, üblicherweise gehen wir davon aus, dass diese Patienten ein hohes Risiko für ein weiteres ischämisches Ereignis in der Nachsorgephase haben.
Diese Ereignisse haben wir auch bei den Patienten der TRILOGY-Studie beobachtet, die ja eine ereignisgesteuerte Studie war.
Wenn man andererseits die Daten mit anderen Studien mit primär konservativ behandelten Patienten wie z. B. der PLATO-Studie vergleicht,
dann hat die Vergleichsgruppe, also die Clopidogrel-Gruppe, eine viel höhere Sterblichkeit, doppelt so hoch, 8 % gegenüber 4 % in TRILOGY.
Es gibt also einige Unterschiede in der Art der Ereignisse und ich denke, dass Mortalität ein sehr starker Trigger ist
und obwohl es eine Menge von Ereignissen gab, bin ich der Meinung,
dass die Gruppe insgesamt nicht wirklich aus Hochrisikopatienten bestand.
Dies lässt sich möglicherweise auch indirekt belegen, da beispielsweise in PLATO etwa 40 % der Patienten, die eine konservative Behandlung erhielten,
auf eine interventionelle Therapie umgestellt wurden, während es in TRILOGY nur 7 % waren.
Das ist zwar gut für die Studie, weist aber auch möglicherweise indirekt darauf hin, dass die Patienten nicht das hohe Risiko hatten, das wir erwarteten.
Es könnte aber auch darauf hinweisen, dass genau die Patienten ausgewählt wurden, die für eine Revaskularisation nicht geeignet waren.
Dies ist auch eine Möglichkeit.
Steen, was ist mit den Teilnehmern, bei denen mehr als ein Ereignis auftrat?
Ja, da wurde tatsächlich ein Effekt gefunden mit der stärkeren Therapie,
dabei handelt es sich aber wieder um eine Untergruppenanalyse und damit sollten wir vorsichtig sein.
Christophe LECLERCQ, Sie haben auch viel Erfahrung auf diesem Gebiet.
Wie wir gesehen haben, beginnen die Kurven nach einem Jahr auseinanderzulaufen.
Ist dies Ihrer Meinung nach eine zufällige Erscheinung oder eine echte Wirkung?
Nun, einmal mehr, wir wissen es nicht, es könnte ein Zufallseffekt sein, es könnte aber auch sein,
dass in dieser Hochrisikopopulation die Ereignisse vielleicht später als nach einem Jahr beginnen,
daher könnte bei diesen Patienten ein längeres Follow-Up interessant sein.
Jeroen, dann würde unsere Botschaft hier an die Kliniker bedeuten, dass wir nicht genug Beweise haben, die rechtfertigen, dass wir bei Patienten,
die eine konservative Behandlung erhalten, weil eine Intervention als nicht geeignet angesehen wird, Clopidogrel durch Prasugrel zu ersetzen.
Sehen Sie das auch so?
Ich denke, das ist deutlich.
Basierend auf den Daten, die wir haben, ist das in der Tat momentan unsere Botschaft an die Kliniker.
Ich wollte noch einmal auf die Ergebnisse von WOEST hinweisen, dies ist ein Bereich, in dem wir nicht viele Beweise haben und das ist natürlich ein Problem.
Dies ist also eine Studie, die bei Patienten unter einer Zweifachtherapie im Vergleich zu einer Dreifachtherapie
eine Reduzierung der geringen bis moderaten Blutungen, und keinen Unterschied bei intrakraniellen Blutungen zeigt.
Nur etwa 500 Patienten, das sind nicht wirklich die Zahlen, die erforderlich sind, um eine Nicht-Überlegenheit zwischen den beiden Behandlungen zu zeigen.
Genügt das, um unsere Praxis zu ändern?
Ich denke, es ist eine großartige Studie und ich glaube, dass die Studie uns einige neue Informationen gibt, die wirklich wichtig sind.
Auf der anderen Seite würde ich gerne weitere Studien in diesem Bereich sehen.
Es stimmt, dass die Studie hauptsächlich auf lokale und auf minimale Blutungen ausgerichtet war.
Ich sage auch nicht, dass dies nicht wichtig ist, weil wir manchmal tatsächlich unsere antithrombotische Therapie stoppen, wenn eine minimale Blutung auftritt.
Deshalb ist es ja auch eine sehr gute Studie.
Und sie zeigte auch, allerdings etwas überraschend, als einen sekundären Endpunkt einen Rückgang der Mortalität.
Es ist also eine sehr interessante Studie.
Wahrscheinlich werden wir bei mehreren unserer Patienten mit Warfarin und Clopidogrel beginnen, aber ich glaube nicht, bei allen Patienten.
Ich denke, wir müssen die Publikation aufmerksam lesen,
es könnte einige Untergruppen geben, zum Beispiel STEMI-Patienten, die in dieser Studie nicht untersucht wurden.
Kurt, ich weiß, dass Sie sehr besorgt über die Tatsache waren,
dass einige Patienten länger behandelt wurden als in einigen Richtlinien empfohlen wird.
Ja, in der WOEST-Studie wurden vor allem Patienten,
die Medikamente-freisetzende Stents erhielten, 12 Monate mit einer Dreifach-Kombinationstherapie behandelt.
Dies entspricht nicht ganz den Empfehlungen in zwei kürzlich veröffentlichten Positionspapieren, einem aus Europa 2010, und einem aus Nord Amerika 2011,
nämlich dass stabile Patienten, die einen Medikamente-freisetzenden Stent erhalten, nur 3 bis 6 Monate mit einer Dreifachtherapie behandelt werden sollten.
Eine 12-monatige Dreifachtherapie könnte also das sehr hohe Blutungsrisiko erklären,
und kürzere Behandlungszeiten hätten andere Ergebnisse zeigen können.
Selbst wenn dies, wie Barbara sagt, hauptsächlich leichtere oder moderate Blutungen waren,
gibt es einen Zusammenhang zwischen diesen und den Ergebnissen, was auch andere Studien gezeigt haben.
Es gibt auch eine Menge von Magen-Darm-Blutungen und wir haben keine Informationen über den Magenschutz bei diesen Patienten.
Glauben Sie, dass das einen Einfluss haben könnte?
Dass es vielleicht einen verstärkenden Effekt hatte.
Nun, das ist eine weitreichende Hypothese, aber wir müssen das genauer untersuchen.
Es gibt nicht genügend Patienten, um wirklich eine klare Antwort dazu zu erhalten.
Aber eines der interessantesten Ergebnisse ist, dass Sie, wenn Sie Aspirin absetzen
und eine antithrombotischen Therapie mit einem Vitamin-K-Antagonisten und Clopidogrel anwenden,
einige sehr interessante Ergebnisse erzielen. Dies wäre auch sehr interessant für zukünftige Studien,
zum Beispiel in ACS Patienten mit Vorhofflimmern, wo wir nicht genau wissen, wie diese Patienten zu behandeln sind.
Zweifachtherapien könnten sehr wichtig sein und bisher war es sehr schwer,
nicht auf Aspirin zurückzugreifen, da die Ethik-Kommissionen solche Studien nicht erlauben würden.
Wir sollten also dieses Gebiet zukünftig beobachten und vielleicht wird Aspirin dann nicht mehr automatisch aufgenommen werden.
Das ist extrem wichtig.
Ricardo, haben wir momentan Fragen aus dem Publikum?
Ja Keith, wir haben sogar eine ganze Menge Fragen, eine Menge Leute aus der ganzen Welt stellen Fragen.
Ich möchte mit einem Kommentar beginnen, von dem ich denke, dass er das Ziel dieser Veranstaltung gut wiedergibt.
Er kommt aus Marokko und sagt: "Der Spaß mit Wissen liegt darin, es zu teilen". Ich denke, das ist ein wichtiger Kommentar.
Die 1. Frage, die ich weitergeben möchte, bezieht sich auf die Subgruppenanalyse bei Patienten unter PPI in der TRILOGY-Studie.
Gibt es Hinweise für eine Interaktion mit Clopidogrel? Und dann haben wir noch eine Frage zu WOEST.
Wer übernimmt das Thema PPIs?
Nun, das kann ich tun.
Wir haben einige kontroverse Daten, die zeigen, dass die Wirkung von Clopidogrel bei Patienten, die Protonenpumpenhemmer erhalten,
gehemmt sein könnte, aber nicht alle Studien zeigen die gleichen Ergebnisse.
Nun ist dies ein interessantes Ergebnis,
denn jetzt scheint es, dass mit Prasugrel behandelte Patienten mehr profitieren als mit Clopidogrel behandelte Patienten.
Dies könnte wiederum indirekt darauf hinweisen, dass Clopidogrel durch Protonen-Pumpen-Hemmer irgendwie gehemmt werden könnte,
aber das ist eben nur eine Hypothese und eine Subgruppenanalyse, dennoch sind es interessante Erkenntnisse.
Wir haben dazu noch mehr Fragen,
aber fairerweise müssen wir auch die anderen Themen behandeln, lassen Sie uns also direkt zum nächsten Thema kommen.
Unser nächstes Thema betrifft Herzrhythmusstörungen und Vorhofflimmern, wo Warfarin in den Leitlinien durch neue Antikoagulantien ersetzt werden soll,
und in diesem Jahr bereits zu einer Aktualisierung einer Leitlinie geführt hat.
Darüber hinaus werden wir einige Probleme mit der Einführung von Gentests bei Patienten mit einem Risiko für plötzlichen Herztod diskutieren.
Wir empfehlen in der neuen Leitlinie, den CHADS-Vasc Score anstatt des CHADS 2 Scores zu verwenden.
Der Grund dafür ist, dass wir denken, dass sich dadurch eine bessere Trennung der Patienten
hinsichtlich ihres Risikos für Schlaganfälle und systemische Embolien erreichen lässt.
Es gibt eigentlich nur noch eine Indikation für Aspirin und zwar, wenn ein Patient sich weigert, irgendeine Art von oraler Antikoagulation zu nehmen.
Die aktualisierten Leitlinien besagen eindeutig,
dass Sie entweder Vitamin-K-Antagonisten oder Faktor-II-Hemmer oder Faktor-Xa-Hemmer verwenden können.
Die Autoren der Leitlinie empfehlen, bei der Mehrheit der Patienten eine der neuen Substanzen,
entweder Dabigatran, Rivaroxaban oder Apixaban gegenüber Vitamin-K-Antagonisten vorzuziehen.
Das Gebiet der vererbten Arrhythmien und die Disposition zum plötzlichen Herztod hat inzwischen ein reifes Stadium erreicht.
Polymorphismen der Eisen-Kanäle, der Protein regulierten Kalziumkanäle und auch von Proteinen,
deren Bedeutung bisher unbekannt ist, tragen zur Disposition des plötzlichen Herztods bei.
Die klinische Einführung dieser Marker rückt schnell näher. Aber diese Marker allein werden nicht ausreichen, um vorherzusagen, wer gefährdet ist.
Zusammen mit den klinischen Varianten jedoch können sie den Klinikern helfen,
die Patienten zu erkennen, die ein höheres Risiko für einen plötzlichen Herztod besitzen.
Wir haben etwas über die Leitlinien gehört, und ich habe eine Frage an Christophe zum unteren Ende des CHADS-Vasc Scores,
also Patienten mit einer Punktzahl von 0, was sagen die Leitlinien dazu, Christophe?
Ich denke, dass die Leitlinien das erste Mal erwähnen,
dass wir, um das Embolie- Risiko zu beurteilen, jetzt den CHADS--VASc Score verwenden sollten, und nicht den CHADS Score.
Das ist die erste Botschaft.
Eine der wichtigsten Botschaften ist auch,
dass es bei Patienten mit einem CHADS--VASc Ergebnis von 0
keine Indikation für irgendeine Art von Antikoagulation oder gar eine antithrombotische Therapie gibt.
Bei einem Patient mit einem CHADS--VASc Score von 0 müssen keine Maßnahmen getroffen werden, um einer Embolie vorzubeugen.
Und wie wir gehört haben, wären sie möglicherweise auch mit Aspirin nicht besser dran, denn es könnte ein Blutungsrisiko bestehen.
Genau, denn es gibt keinen Beweis, dass Aspirin das Embolie-Risiko verringert, das sowieso sehr niedrig ist,
aber wir wissen, dass Aspirin das Blutungsrisiko erhöht.
So, dann möchte ich jetzt eine allgemeine Frage an das Gremium stellen über die zukünftige Behandlung dieser Patienten.
Wir wissen, dass das Screening für die häufigste Mutation beim Long-QT Syndrom Typ 1 bis 3 wegen ihrer Auswirkungen
auf die Behandlung der Patienten und deren Angehörige empfohlen wird,
und Prof. Priori befürwortet auch das Screening nach Polymorphismen.
Was denken die Mitglieder des Gremiums?
Ich meine, dass dies auch für ischämische Herzkrankheiten relevant ist,
wo es von einigen befürwortet wurde, und andere dagegen sind, es ist also ein interessantes provokatives Thema.
Vielleicht können wir Helmut fragen. Wie wir alle wissen, hat der Phänotyp einen großen Einfluss auf das Risiko in INTERHEART.
Sollten wir auf Polymorphismen screenen?
Momentan zögern wir noch, es bei einzelnen Patienten einzusetzen,
wir warten noch auf Studien, in denen sich zeigt, dass sich das Ergebnis durch diese neue diagnostische Methode beeinflussen lässt.
Das gleiche gilt für die Pharmakogenetik, die Genetik-Ergebnisse in RELY
haben tatsächlich einen Einfluss einiger häufiger Varianten auf das Risiko bei Patienten, die mit Dabigatran behandelt wurden, gezeigt.
Diese Test-Panels stehen für das Screening zur Verfügung.
Eine individualisierte Medizin wird sehr befürwortet, sollte dies demnach in die Leitlinien aufgenommen werden?
Nun, meiner Meinung nach fehlen uns für die meisten angesprochenen Themen noch die richtigen Beweise.
Ich denke, dass wir zuerst wirklich überzeugende Beweise brauchen, bevor wir etwas in die Leitlinien aufnehmen.
Outcome-Studien fehlen momentan noch, wie ja bereits erwähnt wurde.
Meiner Meinung nach sollten wir also noch sehr vorsichtig sein mit einer Empfehlung, solange die Outcome-Studien fehlen, die nötig sind.
Eine Aufnahme in die Leitlinien wäre noch verfrüht.
Wir haben gehört, dass diese speziellen Varianten die Absorption und die Anwendung dieses bestimmten Antikoagulans beeinflussen.
Es ist also eine schwierige Wahl, noch nicht bereit für eine Aufnahme in die Leitlinien, aber wir haben Alternativen.
Kurt, was sollen wir tun?
Wenn wir wirklich auf individueller Basis die Patienten erkennen können, die ein bestimmtes Arzneimittel nicht absorbieren können
und wir andere Möglichkeiten hätten, dann würde ich mich erst einmal gegen die Testung entscheiden und gleich die anderen Arzneimittel verwenden,
wenn sie verfügbar sind.
Die nächste Frage wäre, wie teuer sind sie. Sind sie viel teurer als die Vergleichssubstanzen oder können sie problemlos verwendet werden?
Es gibt einige Patienten, die Statine ablehnen, weil sie Angst davor haben, dass sie eine Myopathie auslösen.
Dafür gibt es ein Screening und wir könnten die meisten der betroffenen Patienten anhand dieses Screenings ausschließen.
Brauchen wir zu diesem Thema Outcome-Daten oder ist es für Patienten überhaupt wünschenswert?
Oder warten wir, bis sie Symptome entwickeln?
Das ist allerdings auch eine Möglichkeit.
Helmut, was sollen wir tun?
Patienten und Statine.
Ich denke, dass Statine keine katastrophalen Nebenwirkungen haben.
Man sollte durchaus einen Versuch wagen, weil der Nutzen bei Patienten mit koronarer Herzkrankheit enorm ist
und in mehr als 1.700 randomisierten Patienten nachgewiesen wurde.
Man sollte den Patienten diesen Nutzen nicht vorenthalten. Wenn in der Familienanamnese eine Myopathie vorkommt,
kann man mit einer sehr niedrigen Dosis beginnen und beobachten, was geschieht, wenn es der Patient gut verträgt,
dann weiterbehandeln und vielleicht kann man dann sogar die Dosis sogar erhöhen
Aber eine wichtige Botschaft für die Praxis ist, dass sich in sehr groß angelegten Studien nur eine geringe Häufigkeit von Myopathien nachweisen ließ.
Aber wenn es in der Praxis verwendet wird, entwickeln die Patienten alle möglichen Arten von Leiden und Schmerzen
und sie führen dies immer auf die medikamentöse Behandlung zurück,
obwohl viele dieser Beschwerden gar nichts mit der medikamentösen Behandlung zu tun haben.
Ja, ich beziehe mich vor allem auf Patienten, bei denen eine familiäre Myopathie vorliegt
oder eine andere Muskelerkrankung; bei diesen beiden Gruppen wären wir sehr vorsichtig.
Ricardo, gibt es Fragen von unserem Publikum?
Ja, wir haben einige Fragen,
ich habe zwei, die interessant sind, eine aus Israel ...
Nur zwei, die interessant sind?
Es gibt mehr als zwei, aber ich muss eine Auswahl treffen.
Das war nur ein Scherz.
Eine von ihnen ist interessant, sie kommt aus Israel:
Sind die zuständigen Behörden bzw. die Kostenträger bereit, die finanziellen Auswirkungen der neuen oralen Antikoagulantien zu akzeptieren?
Schwierige Frage.
OK, eine schwierige Frage;
sind die zuständigen Behörden bzw. die Kostenträger bereit, die finanziellen Auswirkungen der neuen oralen Antikoagulantien zu akzeptieren,
wie ist das in Dänemark?
Ja, in Dänemark sind die zuständigen Behörden bzw. die Kostenträger bereit, dies zu akzeptieren und die Kosten für diese Arzneimittel zu erstatten.
Dabei geht es natürlich nicht nur um den Preis der Medikamente.
Die neuen Medikamente sind natürlich viel teurer als Warfarin, aber auch die Kontrolle und Messung der INR-Werte ist teuer.
Deshalb werden in unserem Land momentan nur die Kosten für Dabigatran und Rivaroxaban, und wahrscheinlich bald auch für Apixaban erstattet.
Auch in unserem Gesundheitssystem werden sie unter NICE empfohlen, sie erfüllen die Kriterien, das klingt also nach einer positiven Antwort.
Und Ricardo, gibt es weitere Fragen?
Ja, es gibt zwei weitere Fragen, eine davon habe ich ausgewählt. Welche Rolle spielt der Verschluss des linken Herzohrs momentan bei Vorhofflimmern?
OK, eine schwierige Frage, das linke Herzohr.
Christophe, was machen wir damit?
Ich denke, Leitlinien enthalten jetzt zum ersten Mal den Verschluss des linken Herzohrs, in den vorangegangenen Versionen war dies nicht enthalten.
Es betrifft nur eine schmale Indikation.
Patienten, die eine eindeutige Kontraindikation für Vitamin-K-Antagonisten oder die neuen Antikoagulantien aufweisen
und bei denen ein hohes Risiko für thrombotische Ereignisse besteht.
Es ist also eine IIb-Indikation und damit keine sehr wichtige Indikation.
Aber ich denke, das ist der Anfang für diese Therapie, und wir brauchen mehr klinische Studien,
um die Vorteile und auch die Risiken dieses invasiven Verfahrens für die Patienten, die primär refraktär für Antikoagulantien sind, sorgfältig zu untersuchen.
Refraktäre Patienten, aber auch Patienten, die keine Antikoagulantien nehmen können, bei denen aber ein Embolie-Risiko besteht.
Wir müssen uns weiterentwickeln, und wir wissen,
dass für eine Reihe von klinischen Studien neue Ergebnisse und weitere Informationen aus den in München vorgestellten Studien vorliegen.
Die REVERSE-Studie in Bezug auf CRT und die Ergebnisse nach 5 Jahren,
SHIFT mit Hospitalisierung wegen Herzinsuffizienz und ALDO-DHF über Aldosteron-Rezeptor-Antagonisten bei diastolischer Herzinsuffizienz;
aus diesen Studien wurden Lehren gezogen, aber noch wichtiger, es gab einige wichtige Updates der Leitlinien, und darüber möchten wir jetzt etwas hören.
Die drei wichtigsten neuen Behandlungsempfehlungen in den 2012er Leitlinien sind meiner Meinung nach:
erstens eine erweiterte Indikation für Mineralokortikoid-Rezeptor-Antagonisten.
Zweitens die neue pharmakologische Indikation für ein Arzneimittel namens Ivabradin, das eine völlig neue Art der Behandlung für Herzinsuffizienz bietet,
und wir glauben, dass es bei Patienten indiziert ist, die unter voller konventioneller Therapie weiterhin Symptome haben
und weiterhin eine Herzfrequenz von 70 Schlägen pro Minute oder mehr haben.
Die dritte wichtige therapeutische Entwicklung,
die viele Patienten mit Herzinsuffizienz beeinflussen könnte, ist eine erweiterte Indikation für die kardiale Resynchronisations-Therapie.
Christophe, wir haben von dieser erweiterten Indikation für kardiale Resynchronisations-Therapie gehört, was heißt das?
Was sind die wichtigsten Eckpunkte dazu in den Leitlinien?
Ich denke, dass zum ersten Mal in den europäischen Leitlinien die Indikation von CRT nicht nur in Bezug auf die QRS-Dauer angeben werden,
sondern auch auf der Grundlage der Art von Reizleitungsstörung und bei Patienten mit einem QRS von mehr als 120 Millisekunden
und einem vorhandenen Linksschenkelblock Klasse 3 und 4 oder 2, ist sie eine Klasse-I-Indikation.
Aber für Patienten mit einem breitem QRS von mehr als 150 Millisekunden, aber ohne Linksschenkelblock,
also Patienten mit Rechtsschenkelblock oder intraventrikulären Reizleitungsstörungen wird für CRT eine IIA-Indikation angegeben.
Zum ersten Mal ist also ein Linksschenkelblock ein starker Faktor, um bei Patienten eine CRT anzuwenden.
Okay, jetzt wollen wir uns der Frage der Herzinsuffizienz mit erhaltener systolischer Funktion widmen.
Gibt es immer noch keine Studien, die das Ergebnis beeinflussen?
Ich würde sagen, das ist einer der vernachlässigten Aspekte bei der Behandlung von Herzinsuffizienz, wir haben viele Patienten, etwa 50 % der Patienten,
die eine Herzinsuffizienz mit erhaltener systolischer Funktion haben, bisher haben wir jedoch keine Beweise für die Wirksamkeit unserer Behandlung.
Aber wir haben 2 vielversprechende Ergebnisse,
eines mit Antialdosteron und eines mit einem neuen Arzneimittel, einem Angiotensin-Rezeptor-Neprilysin-Antagonisten,
die zeigen, dass diese beiden Medikamente bei Patienten mit erhaltener Auswurffraktion ProBNP reduzieren.
Dies ist kein wirklich aussagekräftiger Endpunkt, aber ich betrachte es als eine sehr vielversprechende Studie,
und wir sind gespannt auf weitere Studien in diesem Bereich.
Wir haben auch etwas über neue Untersuchungsverfahren und bildgebende Verfahren bei Patienten
mit erhaltener systolischer Funktion gehört, spielen diese schon eine Rolle, Jeroen ?
Nun, es wurde speziell in diesen Herzinsuffizienz-Leitlinien hervorgehoben, dass die moderne Echokardiographie inzwischen zunehmend eine Rolle spielt.
Der Gewebedoppler ist bereits als wichtig anerkannt, deshalb denke ich, dass sich weitere ausgereifte Verfahren in diesem Bereich etablieren werden,
nicht nur auf dem Gebiet der Beurteilung der diastolischen Funktion,
sondern auch für weitergehende Beurteilungen von Patienten mit Herzinsuffizienz im Allgemeinen.
Auch MRTs werden ja immer mehr akzeptiert und integriert, also ich bin überzeugt, dass fortschrittliche Bildgebungsverfahren kommen.
Wir können die Patienten jetzt also besser identifizieren, wir müssen nur noch herausfinden, wie wir sie behandeln können.
Genau, die Identifizierung ist nur ein Schritt, aber es stehen keine erfolgreichen Therapien zur Verfügung, das ist das, was wir wirklich brauchen.
Wenden wir uns dem nächsten Thema zu, Barbara.
Ja, Patienten mit stabiler koronarer Herzkrankheit waren für die interventionellen Kardiologen eine ganze Zeit lang frustrierend.
Aber vielleicht werden die auf dem ESC Treffen präsentierten Ergebnisse von FAME-II das ändern.
Wir werden in einer Minute darüber sprechen, und auch über die neuen Entwicklungen in der Verwendung von nicht-invasiven Techniken,
wie CTs für die Beurteilung der Koronaranatomie und der Perfusion.
1.220 Patienten mit stabiler KHK, bei denen eine 1, 2 oder 3-Gefäß-DES PTCA geplant war, nahmen an FAME II teil.
In allen Zielläsionen wurde die Fractional Flow Reserve gemessen. Wenn die Messung eine signifikante FFR-Stenose ergab,
wurde der Patient randomisiert und erhielt eine PTCA plus medikamentöse Therapie oder nur eine medikamentöse Therapie.
War die FFR nicht signifikant, wurde der Patient parallel in ein Register aufgenommen, in dem nur eine medikamentöse Therapie verabreicht wurde.
Die Patienten ohne ischämische Läsionen unter medikamentöser Therapie die verfolgt wurden,
erzielten sehr, sehr gute Ergebnisse mit ca. 3 % primären Endpunkt-Ereignissen.
Wenn wir uns die Patienten mit einer ischämischen Läsion näher betrachten,
registrieren wir bei den Patienten, die in die Gruppe mit nur einer medikamentöse Therapie randomisiert wurden,
eine statistisch signifikante Zunahme der Endpunkt-Ereignisse und einen wachsenden Unterschied mit der Zeit.
Bei den Patienten, die in die Gruppe PTCA plus medikamentöse Behandlung randomisiert wurden,
finden sich dagegen Ergebnisse, die fast deckungsgleich mit jenen Patienten in dem Register sind.
In der CORE-320-Studie wurde bei 381 Patienten, die zu einer Koronar-Katheterisierung überwiesen wurden,
das Potenzial für eine nicht-invasive Erkennung einer strömungslimitierenden Stenose mit einer Angiographie mit einem 320-Zeilen-CT
und nachfolgendem Perfusions-CT im Vergleich zur klassischen invasiven Angiographie mit nachfolgender SPECT untersucht.
Die wichtigste Auswirkung der Studie wird darin bestehen, nicht-invasiv die Patienten zu identifizieren,
die einer Revaskularisierung unterzogen werden sollten.
Wir konnten zeigen, dass die Kombination von CTA-CTP, CT-Angiographie,
Perfusions-CT genauso gut wie die Kombination von invasiver Angiographie und SPECT vorhersagen kann,
wer innerhalb von 30 Tagen einer Revaskularisation unterzogen wurde.
Die FAME Studie, das Hauptproblem war,
können wir die Behandlung von Patienten mit stabiler koronarer Herzkrankheit verbessern, wenn wir an den FFR-positiven Gefäßen intervenieren.
Haben wir von FAME zu diesem Thema Ergebnisse zu erwarten?
Wissen wir etwas mehr über die Ergebnisse bei diesen Patienten oder sollten wir vielleicht akzeptieren, dass eine Revaskularisierung ein gutes Ergebnis ist?
Ich denke, dass diese Studie nur bestätigt, was wir bereits wissen, dass Patienten, die signifikante Stenosen haben,
und dies kann durch eine FFR-Messung eindeutig nachgewiesen werden, von einer Intervention insofern profitieren,
dass bei diesen Patienten weniger Wiederholungsinterventionen durchgeführt werden.
Wir haben keine eindeutigen Beweise, dass dies zu einer Verringerung der harten klinischen Endpunkten führt,
aber die Patienten haben weniger Beschwerden und für mich bestätigt diese Studie nur, was wir schon bisher gesehen haben.
Wird dies unsere Praxis ändern?
Wir verwenden FFR im Katheterlabor bereits bei vielen unserer Patienten mit Borderline-Läsionen und bestimmten Mehrgefäß-Erkrankungen,
und wie Kurt bin ich der Meinung, dass diese Studie bestätigt, dass dies eine gute Strategie ist.
Ich denke auch, dass dies stabile Patienten sind. Wir konnten nicht wirklich erwarten, in dieser Patientengruppe Leben zu retten.
Man könnte vielleicht den Endpunkt Revaskularisation kritisieren. Er könnte irgendwie subjektiv sein, da die Studie nicht verblindet war,
aber auf der anderen Seite weiß ich nicht wirklich, wie man diese Studie besser hätte durchführen können, und meiner Meinung nach ist es eine gute Studie.
Also das ist jetzt natürlich eine Frage für Sie, Jeroen, nach allem, was wir aus FAME II wissen,
sollten wir alle Patienten mit stabiler koronarer Herzkrankheit ins Katheterlabor schicken oder gibt es etwas, was wir vorher tun sollten?
Ja, das ist natürlich ein sehr wichtiges Thema.
Ich denke, der allgemeine Konsens ist, dass wir auf Basis der Pre-Test-Wahrscheinlichkeit
für eine koronare Herzkrankheit entscheiden müssen, und darauf sollten wir uns konzentrieren.
Dann können wir sie in verschiedene Szenarien aufteilen. Szenario Eins: Wir haben einen Patienten mit einer sehr niedrigen Pre-Test-Wahrscheinlichkeit,
bei dem wahrscheinlich weder eine invasive noch eine nicht-invasive Untersuchung erforderlich ist.
Dann die Patienten mit einer sehr hohen Pre-Test-Wahrscheinlichkeit, sehr deutlichen Symptome, sehr klare Bedingungen,
diese Patienten werden wahrscheinlich direkt in das Katheterlabor überwiesen. Bei diesen Patienten, könnte man argumentieren, dass man zuerst eine FFR
und dann die weiteren Behandlungen durchführen sollte, aber diese Patienten werden sicher einer direkten invasiven Untersuchung zugeführt.
Die größte Gruppe von Patienten liegt wahrscheinlich irgendwo dazwischen.
Sie haben eine so genannte "intermediate Pre-Test-Wahrscheinlichkeit" und ich denke,
dass wir in der Zukunft die Patienten im unteren Bereich der Pre-Test-Wahrscheinlichkeit in dieser mittleren Gruppe
vor allem nicht-invasiv auf Atherosklerose untersuchen werden.
Der Arzt hat bereits Hinweise, dass es wahrscheinlich keine Ischämie ist,
aber er will wissen, ob eine Atherosklerose vorliegt oder nicht.
Deshalb wird er eine Untersuchung der Anatomie durchführen und dafür wahrscheinlich ein CT-Angiogramm durchführen,
mit dem er Atherosklerose erkennen kann.
Dann haben Sie das andere Ende, die Gruppe mit hoher Pre-Test-Wahrscheinlichkeit in der mittleren Gruppe.
Bei diesen Patienten möchten Sie wahrscheinlich wissen, ob eine Ischämie vorliegt oder nicht.
Dazu können wir einen Belastungstest verwenden oder eine Ultraschalluntersuchung,
ein MRT oder in der Zukunft vielleicht sogar ein CT, wie es mit CT FFR oder Perfusions-CT in der CORE 320-Studie gezeigt wurde.
Es scheint mir, dass es noch viel Raum für die klinische Beurteilung gibt.
Absolut, und die Schwierigkeit liegt wirklich darin zu beurteilen, welcher Patient welchen Kriterien entspricht. Das ist die schwierigste Entscheidung.
Aber ich denke, wenn man das Konzept der Pre-Test-Beurteilung akzeptiert, kann man die Patienten wahrscheinlich leicht in Gruppen einteilen,
bei denen man einen Test durchführt, oder die man direkt überweist oder bei denen man überhaupt nichts tun muss.
OK, diese großen Gruppen sind wirklich sehr hilfreich,
aber auch jene mit einer hohen Pre-Test-Wahrscheinlichkeit, deutlichen Symptomen einer Angina pectoris,
die bei Belastungsuntersuchungen provoziert werden, und nachweislicher Ischämie.
Sobald Sie diese im Labor untersuchen, finden Sie eine 95%ige Stenose eines einzelnen Gefäßes;
würden Sie in Ihrem Labor, in dem Sie häufig FFR durchführen, bei diesen Patienten eine FFR durchführen, Steen?
Nicht in dieser Patientengruppe, Keith, wir würden eine PTCA
oder in einigen Fällen vielleicht sogar eine Operation durchführen, wenn es den linken Hauptast betrifft.
In offensichtlichen Fällen würden wir keine FFR durchführen, sie ist sehr jedoch nützlich bei Borderline-Läsionen,
und manchmal auch, wenn es mehrere Läsionen in unterschiedlichen Gefäßen sind, dann finde ich FFR sehr nützlich.
OK, wenn wir uns die ursprüngliche FAME I anschauen, die sehr hilfreich war, wissen wir, dass es Läsionen gibt, die in Bildgebungsverfahren erkennbar waren,
bei denen keine formalen FFR-Tests durchgeführt wurden Würden Sie dem zustimmen, Kurt?
Absolut.
OK, Ricardo, gibt es Fragen aus dem Publikum?
Ja, wir haben hier ein paar Fragen, davon mindestens zwei, eine aus Südafrika und eine aus Spanien zum gleichen Thema.
Wie ist das Verhältnis zwischen FAME II und der COURAGE-Studie,
widersprechen sich die Studien, oder ergänzen sie sich und es gibt sogar Leute die fragen: "Welche ist der Gewinner?"
OK, FAME II und COURAGE, zwei sehr unterschiedliche Designs, wer möchte sich dazu kurz äußern, Steen oder Kurt?
Nun, ich denke, das ist sehr schwierig.
Wie Sie bereits erwähnten, sind sie völlig unterschiedlich und ich denke,
wir sollten uns daran erinnern, dass FFR ein Werkzeug ist, das wir im Katheterlabor haben,
und dass es Patienten sind, die bereits einer Angiographie unterzogen wurden. Es ist also eine andere Situation als in der COURAGE-Studie.
Diese Frage wird irgendwann in der Zukunft beantwortet werden. Es hat gerade eine große Studie begonnen, eine Ischämie-Studie,
in der in der Diagnostik FFR verwendet wird. Deshalb glaube ich,
dass wir in naher Zukunft, also vielleicht in zwei oder drei Jahren, die Frage präzise beantworten können.
Also, im Moment sind es vielleicht gering abweichende Fragen, aber das Thema Ischämie sollten wir im Auge behalten.
OK, ich denke, wir sollten weiter machen und uns unserem nächsten Thema, der intraaortalen Ballongegenpulsation, widmen.
Sie wird verbreitet bei akuten Myokardinfarkten und vor allem bei Fällen, die durch einen kardiogenen Schock kompliziert werden, eingesetzt.
Es war eine Klasse-I-Empfehlung in den internationalen Leitlinien, trotz der Tatsache, dass es nicht sehr viele Ergebnisse gab.
Die Ergebnisse der IABP Shock-II-Studie, die in München vorgestellt wurde, verändern einiges an dieser Praxis, wir werden etwas darüber hören,
und auch die aktualisierten Leitlinien zu Infarkten mit ST-Hebung von Gabriel STEG. Könnten wir das Video abspielen.
Für die Vertreter der interventionellen Therapeuten können wir Folgendes zusammenfassen: Koordinierte Versorgungsnetzwerke,
mit von allen Beteiligten anerkannten schriftlichen Protokolle, und anspruchsvolle Zeitvorgaben,
mit dem Ziel, in Krankenhäusern, an denen eine PTCA durchgeführt werden kann, die primäre PTCA innerhalb von 60 Minuten durchzuführen.
Die Interventionisten wird beruhigen, dass wir in den neuen Leitlinien Medikamente-freisetzende Stents, den radialen Zugang
und alle neuen Medikamente, die sich langsam verbreiten, wie Thrombozytenaggregationshemmer und Antikoagulantien, aufgenommen haben.
Für Hausärzte und Kardiologen im ambulanten Bereich möchte ich die langfristige Sekundärprävention hervorheben,
zu der in die neuen Leitlinien die Beweise für eine einjährige Zweifachtherapie mit Thrombozytenaggregationshemmern aufgenommen wurden,
die aber eventuell bei Bare-Metal-Stents auf 1 Monat, und bei Medikamenten-freisetzenden Stents auf 6 Monate verkürzt werden muss.
Und wir haben die Bedeutung der Rehabilitation,
Aufgabe des Rauchens, eine aggressives Lipid-Management mit Statinen, beginnend ab Tag 1 und mit dem Ziel,
ein LDL von weniger als 70 mg pro Deziliter zu erreichen, hervorgehoben.
IABP-Shock II ist eine multizentrische deutsche Studie, bei der Patienten mit akutem Myokardinfarkt, der durch einen kardiogenen Schock kompliziert wurde,
entweder in die Gruppe, die eine Behandlung mit intraaortaler Ballongegenpulsation erhielt, oder in die Kontrollgruppe randomisiert wurden.
Mit 600 Patienten ist es die größte randomisierte klinische Studie, die bisher zum kardiogenen Schock durchgeführt wurde.
Der primäre Endpunkt der Studie, den wir nicht belegen konnten, war unsere Annahme, dass die intraaortale Ballonpumpe die Sterblichkeit senken kann.
Die Mortalität betrug 39,7 % in der Gruppe mit intraaortaler Ballonpumpe und 41,3 % in der Kontrollgruppe.
Die wichtigste Idee ist, dass wir unsere Patienten so schnell wie möglich revaskularisieren sollten.
Die primäre perkutane Intervention sollte die Methode der Wahl sein, und wir werden nur in der Lage sein, dies in den erforderlichen Zeitspannen anzubieten,
wenn wir unsere Abläufe in einem gut funktionierenden Netzwerk sehr gut organisieren.
Dies ist äußerst wichtig und wird zum ersten Mal auch als IA Empfehlung in den neuen STEMI Richtlinien erwähnt.
Also Behandlungsnetzwerke, Ihre Gruppe und auch andere haben viel Erfahrung im Aufbau dieser Netzwerke, aber es ist nicht einfach.
Es ist relativ schwierig, solche Netzwerke zu organisieren, aber am Ende funktionieren sie
und das Wichtigste ist, dass Sie wirklich in der Lage sind,
die Sterblichkeit im Krankenhaus und die Langzeitmortalität innerhalb eines Jahres zu reduzieren, wenn Sie beginnen, ein Netzwerk aufzubauen.
Das sind sehr überzeugende Daten aus vielen verschiedenen Zentren.
Das Problem mit den Netzwerken besteht darin,
dass die Zeitspanne von 60 Minuten zwischen dem ersten medizinischen Kontakt, der Diagnose und der Intervention nur sehr schwer einzuhalten ist.
Dies ist selbst in Netzwerken nicht möglich,
in denen die Transferzeiten relativ kurz sind, aber das ist das Ziel, das wir besonders bei frischen Infarkten anstreben sollten.
Sobald wir sehen, dass der Patient innerhalb von 2 Stunden im Katheterlabor behandelt werden könnte,
sollte der Patient für eine primäre PTCA überwiesen werden.
Nur wenn dies nicht möglich ist, sollten wir andere Reperfusionsverfahren in Betracht ziehen, aber es ist wichtig, dass dies so schnell wie möglich geschieht.
Wir sollten nicht zufrieden sein, wenn wir 2 Stunden erreichen, wir sollten wirklich die jetzt empfohlenen 60 Minuten anstreben.
Sie und andere haben die Bedeutung eines integrierten Ansatzes hervorgehoben, bei dem ein Patient keine zwei Stationen durchlaufen muss,
was offensichtlich zu einer erheblichen Verzögerung führen würde.
Es ist extrem wichtig, dass Notaufnahmen oder andere Krankenhäuser vermieden werden, sobald ein Patient auf dem Weg zum Katheterlabor ist.
Sie sollten direkt zum Katheterlabor eines Krankenhauses gehen, an dem eine PTCA durchgeführt werden kann, das ist das Wichtigste.
Das ist einer der wichtigen Punkte im Praxis-Management.
Und jetzt eines der anderen Dinge, die Gabriel STEG bezüglich der Leitlinien hervorgehoben hat, nämlich,
dass es nach der akuten Phase nicht vorüber ist, Die sekundäre Prävention ist wichtig, und wir sind darin nicht sehr gut, oder Helmut?
Ja, das stimmt, viele Menschen, viele Patienten fühlen sich geheilt, nachdem sie gesehen haben, dass die Stenose beseitigt wurde.
Das ist ein großer Fehler, die sekundäre Prävention wird viel zu wenig beachtet.
Die Studien EuroAspire I, II und III haben gezeigt, dass die Kontrolle der Risikofaktoren zu wünschen übrig lässt,
und auch die Anwendung der Medikamente nach 6 Monaten nachlässt.
Nur 50 % nehmen noch die anfängliche Dosis ihres Statins und auch die Einnahme der Thrombozytenhemmer lässt nach, das ist ein großes Problem.
Die kardiologische Rehabilitation ist eine Klasse-I-Empfehlung, es war gut, von diesem Vertreter der interventionellen Therapie zu hören,
dass er sehr strenge Ziele für LDL hat.
Dies ist auch eine neue Entwicklung in den Leitlinien zur Prävention,
dass das LDL-Ziel für alle Patienten mit koronarer Herzkrankheit auf unter 70 mg pro Deziliter oder 1,8 mmol pro Liter festgelegt wurden.
Dies sollte also aggressiv verfolgt werden.
Ja, dies sollte aggressiv verfolgt werden, und es ist eine große Veränderung im Lipid-Management.
Und das Aufgeben des Rauchens ...
Raucherentwöhnung, natürlich, ist eine der wichtigsten Botschaften und eines der wichtigsten Dinge, die man tun kann, um sein Prognose zu verbessern.
Rauchen schlägt alles in Bezug auf Schädlichkeit für den Patienten.
OK, eine sehr wichtige Botschaft hier...
Nun, wir wollen erwähnen, dass es auf diesem Kongress eine Reihe von Vorträgen zum Thema TAVI gab.
Wir haben Informationen über die Langzeit-Ergebnisse, über die Möglichkeiten der Bildgebung und der Beurteilung eines Patienten mit TAVI erhalten.
Wer möchte beginnen, was können wir aus den Registern über TAVI lernen?
Eines der größten vorgestellten Register ist das GARY Register aus Deutschland. Hier gibt es mehrere tausend Patienten in jeder Gruppe,
entweder Patienten, die operiert wurden oder Operation plus CABG oder transfemorale TAVI oder transapikale TAVI.
Der interessante Befund hier ist, er bezieht sich momentan leider nur auf die Krankenhaus-Mortalität,
dass die Krankenhaus-Mortalität zwischen diesen Gruppen sehr ähnlich ist, obwohl die Patienten, die TAVI erhalten, die kränkeren Patienten sind,
sie sind älter und haben mehr Risikofaktoren. Es sind sehr interessante Ergebnisse, und auch ihre periprozeduralen Komplikationen sind vergleichbar.
Aber das ist ein Register. Was wir wirklich brauchen, sind erste Langzeitergebnisse mit dieser neuen Strategie,
und was wir noch brauchen, sind prospektiv randomisierte Studien.
Ich denke, diese Methode hat uns überzeugt, aber wir müssen die Studien noch auswerten, die im Gange sind.
Wir brauchen wirklich robuste langfristige Outcome-Daten,
um diese Praxis zu ändern, und Sie wissen, dass einige Bedenken geäußert haben zu Personen mit niedriger Indikation,
die für eine Operation geeignet wären, aber mit TAVI behandelt werden. In den Leitlinien wird die Bedeutung des Herzteams hervorgehoben.
Steen, was können wir tun?
Ich denke, es ist sehr wichtig, dass wir die Fälle mit unseren Chirurgen besprechen und in unserem Krankenhaus ist dies sicher der Fall.
In unserem Land ist es immer noch die allgemeine Regel, dass, wenn der Patient operiert werden kann, dies die bevorzugte Option ist,
und dies empfehlen auch unsere Leitlinien.
Wir sollten nicht vergessen, dass die aktuelle Empfehlung für TAVI eine IB Empfehlung für Patienten ist,
die für einen chirurgischen Eingriff nicht geeignet sind und mit einer Lebenserwartung von mehr als einem Jahr, dies ist immer noch die Indikation.
OK, es ist sehr wichtig, dies noch einmal deutlich zu machen.
Gibt es momentan Fragen aus dem Publikum zu diesen Themen?
Wir haben Fragen, wir erhalten eine Menge Fragen, insbesondere in Bezug auf die Shock-Studien. Sorry, das wir nochmal darauf zurück kommen,
aber die Leute fragen nach einer klaren Aussage. Dann gibt es auch eine Frage aus Deutschland.
Wenn bei einzelnen Patienten ein Nutzen erkennbar ist, besteht dann die Möglichkeit, dass es in dieser Studie zu einem Selektions-Bias gekommen ist?
OK, intraaortale Ballongegenpulsation, die Shock-Studie, eine Frage an alle, werden sie möglicherweise Ihre Praxis ändern, Christophe?
Persönlich ja, und ich stimme Steen zu, da diese Studie meiner Meinung nach gut durchgeführt wurde. Ich sehe keinen Bias bei der Auswahl der Patienten
und ich denke, wie Sie zuvor erwähnten, wir möchten etwas tun und platzieren deshalb einen Ballon.
Aber jetzt haben wir den Beweis, die Prognose dieses Patienten nicht ändert.
Ich denke, dies ist eine klare Botschaft und vielleicht müssen wir bei bestimmten Patienten früher andere Technologien
wie ECMO oder ähnliche Verfahren berücksichtigen.
Ist irgendjemand damit nicht einverstanden?
Ich denke, dies ist der Punkt, an den wir immer kommen, wenn Studien ordnungsgemäß durchgeführt wurden, und wir die Beweise haben.
Früher oder später wird es in den Leitlinien umgesetzt, denn dies sind die Kriterien, wir brauchen die Studien, wir brauchen die Ergebnisse,
die Ergebnisse zeigen ein bestimmtes Resultat, das dann in die Leitlinien aufgenommen wird.
Ich denke, dass unsere Zeit etwas knapp wird, wir sollten uns dem letzten Thema widmen.
Dies ist zwar das letzte, aber sicherlich nicht das unwichtigste Thema, Prävention und worüber wir zuerst sprechen möchten, ist das japanische Erdbeben.
Am 11. März 2011 verursachten ein Erdbeben und ein Tsunami, der die Nordostküste von Japan traf, 16.000 Todesfälle. Aber leider war dies nicht alles,
in der Folge kam es zu einem erhöhten Risiko für koronare Zwischenfälle und ischämische Schlaganfälle.
Darüber werden wir diskutieren und über die Gründe dafür.
Danach werden wir noch kurz etwas zu den neuen Präventionsleitlinien von Dr. PERK hören.
In der Great East Japan Earthquake Disaster and Cardiovascular Diseases Studie wurden alle Daten der Krankentransporte in der Präfektur Miyagi
4 Wochen vor und 16 Wochen nach dem Erdbeben untersucht.
Wir fanden heraus, dass es drei verschiedenen zeitliche Muster einer Zunahme von Erkrankungen gab;
zuerst kam es zu einer deutlichen Zunahme von Herzinsuffizienz- und Pneumonie-Fällen, deren Zahl nur allmählich auf das Ausgangsniveau zurückging.
Außerdem kam es zu einer Zunahme der Schlaganfälle und CPA, (Herz-Lungen-Stillstände), deren Zahl schnell anstieg und ebenso schnell wieder abfiel
und interessanterweise fand sich eine zweite Spitze, als Reaktion auf das größte Nachbeben.
Drittens fanden wir heraus, dass die Anzahl der Fälle von akutem Koronarsyndrom rasant anstieg, jedoch auch schnell wieder zurückging
und im dritten Monat deutlich seltener auftrat als im Vergleich zu den letzten drei Jahren, was darauf schließen lassen könnte,
dass das Auftreten des akuten Koronarsyndroms in dieser Katastrophensituation beschleunigt worden sein könnte.
Wir haben vier Ebenen des kardiovaskulären Risikos gefunden.
Die Gruppen mit sehr hohem Risiko und mit hohem Risiko sind wichtig, weil wir jetzt in vielen Studien sehen,
dass diese Patienten in ganz Europa nicht wirklich die präventiven Behandlungen erhalten, die sie benötigen.
In unseren Leitlinien legen wir besonderen Wert auf Lifestyle-Faktoren und verhaltensbedingte Faktoren.
Lifestyle ist mindestens ebenso wichtig oder vielleicht sogar noch wichtiger als Medikamente.
Ein Großteil der Prävention basiert auf politischen Bemühungen.
Wir fordern unsere Kollegen hiermit auf, sich an Politiker oder an andere Entscheidungsträger zu wenden,
damit diese eine Gesellschaft schaffen, in der niemand an einer unnötigen Krankheit leiden muss.
Wie Sie wissen, kam es nach dem Erdbeben zu einem Anstieg in der Häufigkeit von ischämischen Schlaganfällen, Herzversagen und Lungenentzündungen.
Die Gründe dafür können vielfältig sein, warum dies geschieht und wie es bei auch bei anderen tragischen Ereignissen zuvor geschehen ist.
Wollen Sie sich zu den möglichen Gründen äußern?
Unterschätzen wir Stress als Risikofaktor
oder müssen wir nach anderen Ursachen, wie der Verfügbarkeit von Medikamenten, Kälte, Infektionen und anderen Faktoren schauen?
Nun, das ist natürlich eine sehr komplexe Situation, bei der auch die Verfügbarkeit von Medikamenten reduziert war.
Aber es war natürlich eine einzigartige Situation, mit zwei Ereignissen und darauf folgenden Stressphasen kurz nacheinander.
Die akuten koronaren Ereignisse nahmen mit dem ersten Ereignis zu, aber nicht mit dem zweiten,
aber das Auftreten von Schlaganfällen stieg mit dem ersten Ereignis und mit dem zweiten Ereignis an.
Wahrscheinlich hat dies mit einem Blutdruckanstieg zu tun.
Bei den akuten Koronarsyndromen wurden wahrscheinlich instabile Plaques aufgebrochen und alle aufgebraucht,
weshalb beim zweiten Ereignis keine instabilen Plaques mehr vorhanden waren, das wäre eine mögliche Erklärung.
Ähnliches gilt für das Herzversagen, das natürlich mit Katecholaminen in Zusammenhang steht,
wahrscheinlich kam es zu mehr Rhythmus-Störungen,
die durch hohe Katecholaminen-Spiegel verursacht wurden, und zusätzlich zu einem erhöhten Blutdruck.
Bei den Lungenentzündungen muss man natürlich berücksichtigen, dass es eine kalte Jahreszeit war. Die Menschen hatten ihre Unterkünfte verloren,
ohne Strom, ohne Heizung und viele von ihnen waren über einen langen Zeitraum durchnässt.
Es ist also wahrscheinlich, dass Lungenentzündungen unter diesen Umständen auftreten.
Es scheint eine Alptraumsituation für koronare Herzkrankheit und andere Zustände zu sein, denken Sie an Entzündungen, Mangel an Medikamenten,
Stress, hohen Blutdruck, gibt es irgendwelche Aspekte, die wir für unser Thema Prävention mitnehmen können?
Nun, Stress ist wichtig, das ist deutlich, obwohl solche extremen Formen von Stress in Europa im täglichen Leben sehr selten auftreten.
Ich denke, bei den 9/11 Ereignissen in den Vereinigten Staaten hatten wir ein ähnliches Ereignis, nur ein Ereignis,
aber auch Personen an den Fernsehgeräten in Florida wiesen eine höhere Inzidenz von ventrikulärer Tachykardie bei ihren ICDs auf,
wo dies überwacht wurde.
Dass die emotionale Beteiligung und die Angst, die mit diesen Situationen einher geht, zu Rhythmus-Störungen führen, ist gut belegt.
Was mich an diesen Daten wirklich interessieren würde, wobei ich nicht weiß,
ob dies untersucht wurde, wäre der Prozentsatz von Tako Tsubo Syndromen bei diesen Patienten,
in der Regel sind es weniger als 10 % in unserer Population, die als Infarkt eingewiesen werden,
aber es wäre sehr interessant zu sehen, ob dieser Prozentsatz wesentlich höher ist, und ich hoffe, dass wir die entsprechenden Daten erhalten.
Ja, denn dies ist extremer Stress, und ich würde erwarten, dass es so ist.
Die andere Sache ist, dass Dr. Perk sehr engagiert in seiner Verteidigung der Prävention war,
wir sollten bei unserer Regierung Lobbyarbeit betreiben, die Politik ändern usw.
und unter den vielen guten Nachrichten auf dem Kongress gab es auch eine schlechte Nachricht über das Rauchen.
Rauchen bei jungen Frauen in Frankreich geht parallel mit einem Anstieg
einer Verdoppelung der Inzidenz von Myokardinfarkt bei Frauen unter 55 Jahren einher.
Das ist ein großes Problem für die öffentliche Gesundheit,
wie wollen wir genau die jungen Frauen ansprechen und sie davon abhalten, mit dem Rauchen anzufangen?
Ja, Frankreich ist ein Vorbild für die Prävention in Europa und sehr erfolgreich bei der Umsetzung von Rauchverboten.
Ein Rauchverbot ist wahrscheinlich sehr wichtig, aber es ist mehr für den Schutz der Nichtraucher.
Wir müssen also andere Dinge tun, um das Rauchen zu reduzieren, wie zum Beispiel eine einheitliche Verpackung,
die gerade gegen den erbitterten Widerstand der Tabakindustrie in Australien durchgesetzt wurde. Oder Bilder, die die düsteren Folgen des Rauchens zeigen,
wie sie in Kanada sehr erfolgreich verwendet wurden.
Natürlich handelt es sich dabei nicht um eine randomisierte Studie, aber die Rate der Raucher hat dramatisch abgenommen,
nachdem diese Bilder eingeführt wurden. Ich denke, dies ist ein Weg, den wir auch in Europa verfolgen könnten.
Es wird auch schon daran gearbeitet, aber es gibt viel Widerstand aus der Tabakindustrie.
Junge Menschen haben keine Angst vor dem Sterben, daher müssen wir etwas anderes finden, um sie zu überzeugen, nicht mit dem Rauchen anzufangen.
Wir haben über diese katastrophale Welle von Katecholaminen gehört, der Angst, über alle Faktoren, die mit dem Erdbeben einhergingen.
Christophe, wenn Sie der Experte wären, der angerufen wird, weil ein Tsunami unterwegs ist, würden Sie empfehlen,
dass die Menschen Beta-Blocker nehmen sollen?
Ich persönlich würde Beta-Blocker nehmen, ja, das würde ich.
Ich würde es tun, weil wir wissen, dass Katecholamine ein Risikofaktor für ventrikuläre Arrhythmien sind und weil ich denke,
dass es bei so einem Ereignis in der Regel zu einem dramatischen Anstieg der Katecholamine kommt,
daher bin ich der Meinung, dass Beta-Blocker zur Prävention eingesetzt werden können,
aber ich denke, dass wir die Antwort natürlich nie ohne eine Studie erhalten werden.
Eine unglaubliche Tragödie in Japan, aber, wissen Sie, wir können daraus lernen und das ist wirklich wichtig.
Aber ich glaube, Sie sollten zuerst messen, ob Ihr Blutdruck nicht zu niedrig ist, wenn Sie Beta-Blocker nehmen möchten,
weil bei einigen Leuten der Blutdruck sonst zu niedrig wäre, um weglaufen zu können. Um sicher zu sein, sollten Sie daher zuerst den Blutdruck messen.
Ok, wir müssen dieses Programm langsam zu Ende bringen und bevor wir dies tun,
möchte ich, dass jeder Teilnehmer unseres Gremiums eine Botschaft formuliert,
was wir in der Praxis tun sollten. Vielleicht könnten Sie beginnen, Jeroen. Was ist Ihre Botschaft, die unsere Zuschauer mit nach Hause nehmen sollten?
Ich denke, dass wir auf diesem Kongress gesehen haben, dass sich die Leitlinien wirklich schnell entwickeln und neue Erkenntnisse integrieren,
aber gleichzeitig auch ein Gleichgewicht mit den bereits vorhandenen Informationen erhalten, wodurch die neuen Erkenntnisse Zeit haben zu reifen.
Eine andere Sache, die ich persönlich recht interessant finde und die meine Botschaft sein könnte, betrifft den Umgang mit koronarer Herzkrankheit,
insbesondere die invasive versus nicht-invasive Beurteilung. Ich bin der Meinung, dass die Untersuchung, ob eine Ischämie vorliegt,
immer mehr an Bedeutung bei der Behandlung der koronaren Herzkrankheit gewinnt und dass immer mehr entsprechende Belege dafür vorliegen.
OK, vielen Dank, Helmut?
Es gibt zwei Dinge, die ich besonders betonen möchte. Wir haben wieder gesehen, dass eine Zunahme des Rauchens das Risiko für einen Myokardinfarkt
besonders bei jungen Frauen erhöht, das Durchschnittsalter der Patienten, die in Frankreich einen Myokardinfarkt erleiden, sinkt in diesem Register.
Zweitens, in der sekundären Prävention, gilt für alle Patienten mit koronarer Herzkrankheit ein Ziel für LDL von weniger als 70 und das ist neu,
dies war bisher ein optionales Ziel, aber die Beweise häufen sich, dass es gegenüber dem Ziel von weniger als 100 zusätzliche Vorteile bietet.
Wir haben nicht über das Problem des Typ-II-Diabetes und Fettleibigkeit gesprochen, das sehr anspruchsvoll ist.
Nun, Typ-II-Diabetes mit Risikofaktoren und Organschäden wird auch
in der sehr hohen Risikogruppe eingestuft und erfordert eine sehr aggressive Behandlung.
Kurt, Ihre Botschaft?
Nun, meine Botschaft bezieht sich nicht nur auf das akute Koronarsyndrom. Ich glaube,
dass man Leitlinien lesen und umsetzen sollte, um seine Patienten optimal zu behandeln.
Wir könnten mehr erreichen, indem wir einige Behandlungen vergleichen, Steen?
Sehr einfach, wie ich schon sagte, wir sollten weniger intraaortale Ballonpumpen in unsere Patienten mit STEMI und kardiogenem Schock einsetzen.
Zwei kurze Botschaften,
die erste zu Vorhofflimmern und dem Risiko von embolischen Ereignissen mit dem empfohlenen Einsatz der neuen Antikoagulanzien anstatt Warfarin,
und die zweite Botschaft betrifft CRT. Wir haben wichtige Langzeitdaten aus der REVERSE-Studie
mit einer Mortalität nach 5 Jahren von nur 12 %. Sie ist also äußerst wirksam, um die Sterblichkeit in dieser Population zu reduzieren.
Daher denke ich, dass die Patienten nicht zu spät einer CRT unterzogen werden sollten, sondern schon wenn sie in Klasse II sind.
Sehr gut, dann werden wird das Programm jetzt beenden. Barbara, wenn wir Sie bitten könnten, ein paar Schlussworte zu sagen?
Das Einzige, was mir noch zu sagen bleibt, ist Ihnen sehr herzlich für Ihre Beiträge zu diesem Programm
und für die harte Arbeit, die Sie investiert haben, zu danken.
Ebenso möcht ich den ESC Mitarbeitern für die Organisation dieser Veranstaltung
und unseren Sponsoren, Servier und AstraZeneca, für ihre uneingeschränkte Unterstützung danken.
Und natürlich möchte ich auch Ihnen, unserem Publikum, das die Veranstaltung lebendig und interessant machte, danken.
Die abschließenden Worte möchte ich unserem neuen ESC-Präsident, Professor Panos Vardas überlassen,
bye, bye von uns.
Im Namen des ESC-Vorstands, möchte ich Ihnen für die Teilnahme an der zweiten Auflage der Best of ESC danken.
Ich hoffe, dieses Programm war hilfreich und wichtig für Ihre Praxis.
Wir werden daran arbeiten und hoffen, Sie am 31. August nächsten Jahres in Amsterdam begrüßen zu dürfen.
Wir sehen uns in Amsterdam.