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Liebe Kollegen, es ist die Aufgabe der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie,
Zugang zu den wichtigsten wissenschaftlichen Daten
für all ihre Mitglieder und die gesamte Wissenschaftsgemeinde zu bieten
Hier in Amsterdam fand ein großartiger Kongress statt
und wir hatten die Gelegenheit, die neuesten wissenschaftlichen Daten an Sie weiterzugeben
Im Namen des Vorstands der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie
heiße ich Sie ganz herzlich zu diesem BEST of ESC 2013 willkommen
Hier sind wir nun also, ich bin Keith Fox,
Vorsitzender des Programms auf dem ESC- Kongress und ich freue mich, Sie zu
diesem Life-Programm begrüßen zu dürfen
Was wir hier tun werden ist, mit Kollegen zu diskutieren,
die Experten auf dem Gebiet sind, was die
die verschiedenen Veranstaltungen bedeuten, welche besonderen Studien
Ihre Praxis beeinflussen können, Ihre Auslegung beeinflussen können
und was hinsichtlich der Zukunft tatsächlich spannend sein wird
Und so möchte ich damit beginnen, Ihnen meine Mitmoderatorin vorzustellen,
Barbara Casadei. Barbara ist die Vorsitzende für die Highlights auf dem ESC, willkommen
und Barbara, du wirst uns unsere Podiumsgäste vorstellen
Ja, „we are same old Keith and I“ und ich freue mich sehr
ich freue mich, eine brandneue Riege internationaler Podiumsgäste vorzustellen
Ich beginne zu meiner Rechten
Genevieve Derumeaux stammt aus Frankreich und ist unsere Expertin für Bildgebung
und dort haben wir Marco Roffi aus der Schweiz, der über Eingriffe sprechen wird
Sanjay Sharma, die über Prävention sprechen wird, aus Großbritannien
sowie Silvia Priori, unsere Expertin für Elektrophysiologie
und Grundlagenwissenschaft, und so werden wir unter anderem
auch einen Teil des Programms über Grundlagenwissenschaft behandeln
dann haben wir hier Frank Ruschitzka, der über
Hypertonie und Herzversagen sprechen wird
und zu guter Letzt Peter Clemmensen, unser Experte für die Behandlung eines akuten Koronarsyndroms
Ganz herzlichen Dank Großartig, danke Barbara, beginnen wir also
gleich mit dem ersten Videoclip über 2 wichtige Studien, schauen wir sie uns an
Das Studiendesign
war eigentlich sehr einfach gehalten, es sollte Patienten einschließen, die
einen akuten Myokardinfarkt mit ST- Hebung und eine erfolgreiche
PCI der Infarktarterie haben mussten
sie mussten eine Mehrgefäßerkrankung haben Sie wurden in 2 Gruppen randomisiert
1 Gruppe unterläuft einer sofortigen präventiven PCI
der nicht infarzierten Arterien, die andere Gruppe nicht
462 Patienten mit MI mit ST-Hebung
wurden in die PRAMI-Studie randomisiert, nach 2 Jahren zeigen die Ergebnisse dieser Studie, dass
in dieser Konfiguration die präventive PCI das
Risiko des Herztodes nach einem Myokardinfarkt
oder einer refraktären Angina um 65 % gesunken ist
Dies weist darauf hin, dass die präventive PCI, die zur gleichen Zeit wie
der Eingriff an der Infarktarterie erfolgte
einen recht bedeutenden Nutzen aufweist, etwa eine Reduktion um zwei Drittel bei zukünftigen schweren Herzanfällen
Der TASTE-Versuch,
das heißt die Thrombus-Aspiration bei einem Myokardinfarkt mit ST-Hebung (STEMI)
wurde in Schweden, Island und Dänemark durchgeführt und wir betrachteten
beziehungsweise stellten die Frage,
Rettet die Thrombus-Aspiration Leben?
Bei Nutzung eines neuen, registerbasierten Konzepts umfasste die Studie
7.244 Patienten mit STEMI, randomisiert für eine PCI,
mit oder ohne Thrombus-Aspiration
Die Ergebnisse bezüglich des primären Endpunktes der Mortalität nach 30 Tagen ergab eine neutrale Wirkung
des Eingriffs
2,8 % in der Thrombus-Aspirations- Gruppe
gegenüber 3 % in der Gruppe nur mit PCI
So haben wir nun eine sehr deutliche Botschaft aus der TASTE-Studie erhalten, wir haben nur eine einfache Frage gestellt
rettet eine Thrombus-Aspiration Leben?
und wir erhielten nur eine sehr deutliche Antwort, nein, das tut sie nicht
Also 2 Studien, deutliche Botschaften, doch wie deuten wir diese nun tatsächlich?
Wir beginnen damit, über PRAMI zu diskutieren, da wir wissen, dass
wir bei jeder vorzeitig beendeten Studie vorsichtig sein müssen
dies ist keine sehr große angelegte Studie
Fragen wir nun Sie, Marco, wie haben wir PRAMI zu deuten, ist dies die Strategie,
die zurzeit angewandt wird?
Ja Keith, ich denke, dies ist ein sehr wichtiger Punkt, also die Aufnahme
in die Studie sollte planmäßig 600 Patienten umfassen und am Ende waren es
etwas unter 450
Wir haben daher derzeit sehr wenige Ereignisse und es ist wichtig, herauszustreichen,
dass die angewandte Strategie
entweder eine PCI einer nicht
auslösenden Läsion zur gleichen Zeit wie ein Eingriff bei einem akuten STEMI
oder gar kein Eingriff am nicht auslösenden Gefäß war; dies ist nicht das, was die meisten
Ärzte beziehungsweise
Kliniker tun würden, das heißt einen stufenweisen Eingriff
Ok, es ist also eine konservative Behandlung gegenüber einer gleichzeitigen Vorgehensweise
und keine stufenweise oder sogar durch eine Ischämie ausgelöste
Genau, nur 2 von den 4 möglichen Strategien wurden in dieser Studie untersucht
und es ist wichtig zu wissen, dass es eine weitere, viel größere Studie gibt,
eine KOMPLETTE Studie, in die etwa 4.000 Patienten aufgenommen werden und
die die gleiche Frage anspricht, und ich denke, dass die Ergebnisse sehr
wichtig sind, würde sie jedoch als hypothesenbildend bezeichnen
Ok, Peter, ist das auch Ihre Interpretation?
Ja, ich stimme voll und ganz zu, meine jedoch, dass wir bedenken sollten, dass dies eine Herausforderung ist
die aktuellen Leitlinien weisen die IIa-Indikation auf,
sich nur auf die auslösende Arterie zu konzentrieren
Ich denke daher, dass dies sehr provokativ ist
Um die Leitlinien umzustoßen, brauchen wir wirklich, und da sind wir einer Meinung, ziemlich
starke Beweise
Genau Und es sind weitere Studien im Gange
Ich würde auf die bestätigenden größeren Studien warten, die zurzeit laufen
die COMPLETE- und die PREMULTI-Studie, die Teil des DANI 3-Programms ist
Obwohl also ein Ergebnis vorliegt,
das viele 0 in der Bedeutung aufweist
sowie kardiovaskulären Tod und MI, sind wir etwas nicht zu vorsichtig?
Vielleicht
wird die Zukunft uns Antwort geben Ok Mehr Auskunft kann ich Ihnen nicht geben
Also, Barbara, besprechen wir das nächste Thema
TASTE, was für eine Studie, was für eine einfallsreiche Weise, Register zu untersuchen,
indem man Register verwendet, statt nur die Praxis zu überprüfen,
und auch etwas tut,
das besser und kostengünstiger ist, was für eine wunderbare Sache
Was mich verwirrt sind die Ergebnisse,
meine Kollegen zeigen immer Bilder von all dem Müll,
den sie aspirieren,
der Kardiologe fühlt sich gut dabei, all dies herauszuholen,
warum hilft das dem Patienten nicht?
Ich denke, dass wir uns auch in der Vergangenheit auf recht kleine
Studien verlassen haben, daher ist meiner Meinung nach die jetzige Diskussion
ebenfalls relevant
für die TASTE-Studie, und interessanterweise denke ich,
dass aus dem Register bereits ein Signal gekommen ist; als man retrospektiv
in das Register geschaut hat,
stellte man fest, dass die Thrombus-Aspiration nicht
positiv für den Patienten war und man zog die Konsequenz daraus und führte eine große
klinische Studie mit klaren Ergebnissen durch; auf diese Weise sollte es gemacht werden
doch lokal, in der Arterie,
diejenigen von uns, die in den Koronarien arbeiten,
wissen, dass das Ergebnis sehr häufig unvorhersehbar ist
man kann nicht immer wirklich vorhersehen ob man einen Thrombus
aspirieren kann oder nicht; manchmal muss man ihn vielleicht sogar
nach unten drücken und eine distale Emboli erhalten, zumindest ein gutes Ergebnis dieser Studie ist,
dass dies scheinbar sicher ist
Das stimmt, kein Schlaganfall, kein schwerer Schlaganfall hat sich durch die
vorangegangene Meta-Analyse gezeigt
Ja, aber dies ist noch immer nicht recht eingängig; ich hätte gedacht,
das Herausnehmen
einen Vorteil mit sich gebracht hätte, doch eindeutig
ist dies nicht der Fall
Noch einmal zur routinemäßigen Thrombus-Aspiration, wir können jetzt klar sagen, dass eine routinemäßige
Thrombus-Aspiration nicht funktioniert.
Ob sie bei einer ausgewählten Patientenpopulation funktioniert,
bleibt offen. Auf diesem Gebiet läuft eine weitere groß angelegte Studie,
die gesamte Studie weist in etwa die gleiche Größe auf,
doch es fällt es mir schwer, mir vorzustellen, das diese dem Ergebnis
der vorliegenden Studie widersprechen wird. Hier haben wir also eine Studie,
die größer als alle vorherigen ist, die bisher durchgeführt wurden
Zusammengefasst... und diese ist die einzige, die klinische Ereignisse untersucht
...wird dies die Leitlinien ändern? Ich treibe Sie in die Enge
Sie sollte es. Wir werden neue
Kernpunkte haben, wir werden die Leitlinien für die nächste Ausgabe
der STEMI-Leitlinien umschreiben müssen
Die routinemäßige Aspiration würde nicht mehr empfohlen werden
Doch in bestimmten Fällen scheint sie sicher zu sein Welche bestimmten Fälle?
Nun, das weiß ich nicht, denn wenn man die Teilgruppenanalyse betrachtet,
so gab es keine bestimmte Teilgruppe, die davon profitierte
Ich war überrascht, dass die rechte Koronarie, die dieses große
zweite Segment aufweist, die normalerweise für jene, die mit der Angiographie arbeiten,
zahlreiche Thrombi
ohne echte Seitenäste aufweist, und sogar bei einem Verschluss der rechten Koronarie
keinerlei Wirkung zeitigt Eine Sekunde, wir haben die 30-Tage-Ergebnisse betrachtet,
als wir das erste Mal die Reperfusionsstudien untersucht haben; als wir
diese Reperfusionsstudien durchgeführt haben, zeigte sich nach 30 Tagen kein Nutzen
Ist dies zu früh? Nun, ich denke, dass es schwierig ist, sich einen späteren
Mortalitätsnutzen vorzustellen,
und ich denke, dass der andere wichtige Punkt der Studie darin besteht, dass wir nicht sagen können,
es seien bestimmte Patienten gewesen, da
60 % aller Patienten, die
in Schweden eine STEMI aufwiesen während die Aufnahme
in die Studie lief, in die Studie einbezogen wurden, also sind dies tatsächlich konsekutive Patienten
Ich denke, Sie haben sehr aussagekräftige Daten und eine routinemäßige
Thrombus-Aspiration kann nicht empfohlen werden Doch die Mortalität ist sehr niedrig
bei den nicht Randomisierten betrug die Mortalität zirka 10 %
gegenüber 3 %
Tatsächlich fast 12 % Es gibt also einen großen Unterschied, dies sind nicht alle Patienten
Doch es ist schwierig, besser zu sein, Ich meine die Aufnahme von 60 % aller
Patienten mit dieser Krankheit im Land,
das kann man nicht übertreffen
Sagen Sie mir, welche Standardstudien konnten 60 % der potenziell geeigneten Patienten aufnehmen?
Nicht nur das, doch man
erreichte ein Follow-up von 100 %
Ja, das ist wirklich unglaublich
Hier haben wir ein Paradigma, wie Studien in der Zukunft durchgeführt werden können
ACCOAST randomisierte 4.333 Patienten zum Zeitpunkt einer
Diagnose eines ACS ohne ST-Hebung entweder für eine Vorbehandlung
mit Prasugrel 30 Milligramm oder einem Placebo, 24 Stunden vor dem Katheterlabor
Tatsächlich zeigen die Ergebnisse, dass kein Nutzen aus der Vorbehandlung gezogen wird,
es gibt absolut keinen
Unterschied, ob man die Vorbehandlung durchführt oder nicht,
und der Preis, den man für diese Vorbehandlung zahlen muss, ist ein Übermaß an
starken Blutungen; es gab eine 2-fache Erhöhung an starken Blutungen
Also Peter, ein nicht eingängiges Ergebnis, eine Vorbehandlung
mit einem wirksamen p2y12-Antagonisten,
kein Nutzen, mehr Blutungen, warum?
Sehr provokativ, da diese tatsächlich vielerorts
routinemäßig vorgenommen wird,
also die Vorbehandlung, hier haben wir also eine große Studie ohne Nachweis eines Nutzens
Nun, ich denke, dass Ihnen durch diese Diskussion
bewusst werden muss, dass es zwischen den 2 eine Interaktion geben muss
Ich denke, es liegt an Prasugrel,
einem sehr wirksamen, frühzeitig gegebenen p2y12-Hemmer, und einer recht
frühen Intervention, bei der das Medikament bereits angeschlagen hat
und schon wirksam ist, so dass
ich denke, dies erklärt die Blutungen Ok, jetzt können Sie sich denken, dass vielleicht die Behandlungsdauer
nicht lang genug war, um den Nutzen zu sehen
doch dieses Risiko, denken Sie, dass das Risiko die Interaktion zwischen
Prasugrel und den anderen Mitteln war, die sich auf die Koagulation auswirken?
Ich spekuliere, da diesen Patienten auch Heparin gegeben wurde,
nicht wahr,
Sie wurden also mit einem recht aggressiven
Gerinnungshemmer und Thrombozytenaggregationshemmer behandelt
und erhielten eine frühe Intervention, wir haben das festgestellt, dies ist
weit hergeholt, aber wir haben bei einigen Studien in der Vergangenheit festgestellt, dass eine sehr frühe
Bypass-Operation bei akuten Patienten
mit ACS möglicherweise nicht die besten Ergebnisse zeitigt
Doch das Problem, das uns eigentlich beschäftigt, ist, dass die Blutungen nicht
unbedingt während des Zugangs beobachtet wurden, was man ja eigentlich
erwarten könnte, sondern es traten auch
GI-Blutungen und andere innere Blutungen auf, die noch zu erklären sind
Es ist also nicht die Eingriffsstelle, sondern eine systemische Blutung;
dies untermauert auch Peters Angabe, dass es eine Interaktion mit dem
eingesetzten Gerinnungshemmer sein könnte,
aber wissen Sie, die Kardiologen da draußen
sagen jetzt, ok, wir sollten Prasugrel nicht sofort geben,
aber was tun wir, wenn wir Ticagrelor einsetzen?
Nun, ich denke, wir haben hier eine deutliche Botschaft,
die nicht untersucht wurde, aber ich finde, wir sollten eine
Strategie bei Patienten ohne ST-Hebung
bei ACS nicht ändern,
sondern weiterhin mit Ticagrelor vorbehandeln, das sich in der
PLATO-Studie so eindeutig als
vorteilhaft erwiesen hat; daher denke ich, dies sollte die Strategie sein,
auch wenn dabei die Vorbehandlung gegenüber
der Gabe beim Eingriff nicht verglichen wurde Ich stimme zu, dies wurde nicht getestet, doch
es entspricht eher der täglichen klinischen
Praxis, die wir derzeit erleben,
dass diese Patienten ohne Hebung des ST-Segments bei der Einweisung
normalerweise in den meisten europäischen Ländern, auch denen mit den meisten Ressourcen,
einen, 2 oder 3 Tage warten, bevor sie an ein Katheterlabor überwiesen werden
Ich denke, wenn diese Patienten in einem Teil der Welt wären, wo noch immer
Clopidogrel verwendet wird
und der Patient bei der Einweisung diagnostiziert wird,
sollten sie warten, bis sie zum Katheterlabor überwiesen werden oder sollten sie anhand der ersten Diagnose behandelt werden?
Sehr provokativ, die Sache mit Clopidogrel, wer weiß, wir haben keine Daten,
es gibt eine
neuere Meta-Analyse, die darauf hindeutet, dass auch mit Clopidogrel
eine Vorbehandlung
keinen großen Nutzen bringt. Doch sogar mit Ticagrelor
Tatsächlich stellt diese Studie also die Klasse I-Indikation in Frage
was die Vorbehandlung angeht, doch bleibt es offen,
ob eine längere Vorbehandlungszeit
möglicherweise nützlich ist; diese Studie spiegelt also nicht die derzeitige klinische
Praxis dar und eigentlich schrieb die Studie
eine Koronarangiographie innerhalb von 24 Stunden vor,
so betrug die mittlere Verabreichungs- zeit
vor der Angiographie nur 4 Stunden;
ob ein anderes Ergebnis nach längerer Zeit
erzielt worden wäre, bleibt offen
Marco, das ist ein sehr guter Punkt, da ich denke, dass man auch beachten muss, dass
in dieser Studie
auch der Patient, der einer PCI unterzogen wurde, keinen
Nutzen zog, was man doch eigentlich hätte annehmen können bei einem Patienten mit einer
frühen Vorbehandlung,
bei einem deutlichen ACS, der einer PCI unterzogen wurde,
obwohl sich Prasugrel in der Vergangenheit bei ACS
als sehr wirksam erwiesen hat, dass dies so eine Art effektive Zone, also
die ideale Population wäre, doch sogar bei dieser Population wurde nichts festgestellt
Vielleicht besteht die Quintessenz darin, dass
wir bei der PCI, bei der ein effektiver Thrombozytenaggregationshemmer
und Gerinnungshemmer benötigt werden, beim Vorlauf etwas unsicher sind
wir wissen, dass die Strategie in der PLATO-Studie aufging, aber das war die gesamte Behandlungsstrategie,
und die daraus folgende Quintessenz ist, dass, wenn Sie derzeit
die Behandlung ab der Diagnose
mit Ticagrelor oder möglicherweise Clopidogrel beginnen,
dies nicht ändern sollten Das wäre meine Quintessenz
Ich würde Ihnen noch etwas auf den Weg geben, wenn Sie am gleichen Tag ins Katheterlabor gehen,
behandeln Sie Ihren Patienten nicht vor. Ok, und was sollte man ihm also geben?
Nichts Gar nichts?
Aspirin, Gerinnungshemmer, aber keinen p2y12-Hemmer
bis er im Katheterlabor ist Ob er am gleichen Tag dort eingeliefert wird oder
am Tag danach, Sie wissen es nicht
Gute Nachrichten also, das Leben wird einfacher
Besonders für den Chirurgen, dem Chirurgen wird es gefallen
wir müssen uns unsere Chirurgen zu Freunden machen
So erhalten wir einige Daten zur Vorbehandlung mit
Ticagrelor in der laufenden ATLANTIC-Studie,
doch diese betrifft STEMI-Patienten, daher ist dies nicht die gleiche Population,
es ist eine andere Kohorte, sie sind jünger,
Möglicherweise weniger anfällig für Blutungen aufgrund des Alters
Achten wir also in Zukunft darauf
Richtig Barbara, wir müssen uns dem nächsten Thema zuwenden
Das nächste Thema behandelt die Leitlinien,
wir werden nicht alle 4 Leitlinien behandeln, die
auf dem Kongress
besprochen wurden, doch wir werden einige Momentaufnahmen sehen, über die wir dann später
diskutieren werden; schauen wir uns zunächst das Video über Leitlinien an
Das Schlüsselwort kann freundlich,
Vereinfachung, praktischer Nutzen sein.
Um dieses Ziel der Vereinfachung zu erreichen und um
wirklich praktisch zu arbeiten, haben wir die Klassifikation basierend
auf dem EKG erstellt, das heißt die klinische Präsentation
Wenn Sie die früheren Leitlinien betrachten, so gab es 2 Ziele;
jetzt liegt der angestrebte systolische Blutdruck bei 140 mmHg
für fast alle Patienten, für den diastolischen Blutdruck liegt der Ziel-
wert bei 90 mmHg, außer bei Diabetespatienten, für die der
Wert bei 85 mmHg liegen sollte
In dieser Tabelle gibt es etwas
Neues, der Arzt erhält die Möglichkeit der Beurteilung der
Prätest-Wahrscheinlichkeit, gemäß dieser
Wahrscheinlichkeit wird der Test durchgeführt,
und der von uns beworbene Test ist der bildgebende Belastungstest
Die wirklich brandheiße Botschaft ist, dass Therapie und Behandlung von Patienten mit Diabetes und
Kardiovaskulärer Erkrankung individualisiert werden müssen;
darin eingeschlossen ist die neue Individualisierung der glykämischen Kontrolle,
die derzeit weniger streng ist, jedoch noch immer für mikrovaskuläre Erkrankungen gilt
Wir beginnen mit Ihnen Silvia, viele Patienten mit Herzversagen leiden unter Vorhofflimmern,
doch der Nutzen einer CRT bei Patienten mit Vorhofflimmern ist
nicht so klar, ein wenig uneinheitlich,
sind Sie der Meinung, dass Abschnitte der neuen Empfehlungen in diesen Leitlinien durch
starke Beweise gestützt werden?
Nun, ich denke, dass Sie da einen sehr wichtigen Punkt berühren und meiner Ansicht nach
bieten diese Leitlinien eine
Weiterentwicklung, indem sie klare Empfehlungen geben, wie diese Patienten
zu behandeln sind;
auch wenn wir berücksichtigen müssen, dass nur diese randomisierte klinische Studie bzw.
nur eine randomisierte klinische Studie verfügbar ist
also einer der Gründe, warum Vorhofflimmern mit Herzversagen verknüpft ist
ist ein wenig
kompliziert, um die Wirkung einer CRT zu definieren
dies scheint verwandt zu sein und diese Leitlinien gehen wirklich ins Detail um dies zu begründen
und untermauern dies mit Beweisen aus der Fachliteratur;
die Tatsache, dass es keine vollständige Erfassung der biventrikulären Stimulation gibt
und das wird heutzutage wirklich als
ausschlaggebend für das Ergebnis betrachtet
wenn wir also in diesen Leitlinien lesen, sagen wir heute, dass wir so nah
wie möglich an eine 100 %ige Erfassung der Herzkammer kommen müssen
und dies geht so weit, dass es eine Empfehlung für eine
atrionodale, eine AV-Knotenablation gibt, um sicherzustellen dass diese
sehr vollständig erfassend ist,
daher entspricht die Empfehlung der Klasse 2a, sie gibt die Tatsache wieder, dass es keine
randomisierte klinische Studie gibt, weist jedoch auf das Fakt hin,
dass wir zahlreiche große Studien haben, die dies untermauern
und in dieser Hinsicht sollte erwähnt werden, dass die CERTIFY-Studie,
die von Maurizio Gasperini geleitet wurde, auf dem ESC vorgestellt wurde, sie ist eine neue Studie
und die Studie untermauert tatsächlich die Aussage, dass Patienten mit Herzversagen
und permanentem Vorhofflimmern,
die einer AV-Verbindung oder Knotenablation
und einer CRT durchlaufen, das gleiche Ergebnis aufweisen wie Sinusknotenpatienten,
während Patienten mit Herzversagen, Vorhofflimmern
und Medikamenteneinnahme zur Kontrolle der Herzfrequenz
fast die zweifache Mortalität aufweisen; ich denke also, dass dies ein wichtiger Punkt ist, der
in die Richtung weist zu versuchen, sich auf diese
permanente Stimulation, effektive Stimulation, zu konzentrieren und
sich über AV-Knotenablation Gedanken zu machen. Dies ist fast zu gut, um wahr zu sein,
dass man einen Patienten mit Vorhofflimmern hat, der die gleiche Prognose wie Patienten
mit Sinusrhythmus aufweist
Ja, ich denke auch, dass wir auf aussagekräftigere
Beweise aufbauen sollten, doch dies ist ermutigend, wenn man bedenkt, wie
symptomatisch diese Patienten sind
und angesichts dessen, dass sie mindestens 25 % der Population mit Herzversagen sind,
also keine kleine Zahl
Frank, möchten Sie etwas dazu sagen? Ich denke, dass Sie absolut richtig liegen
wir haben da ein enormes Potential, dies sind äußerst symptomatische Patienten und
ein Viertel unserer Patienten mit Herzversagen leidet unter Vorhofflimmern
während des Verlaufs ihrer Erkrankung, daher gibt es ein enormes Potenzial und ich verstehe wirklich
nicht, warum es bisher keine Studie gab, bei der
wir einige großartige Akronyme dafür hätten, CRT bei AFib
Ich denke, dass wir das tun sollten und wir haben mit Interesse von Ihrem neuen
Ansatz für Studien gehört,
es besteht die Notwendigkeit eines von einem Prüfer initiierten Ansatzes, diesem Problem zu begegnen,
denn ich möchte es aus der Klasse 2a in die Klasse 1a bringen,
da dies ein invasiver Eingriff ist, es gibt Nebenwirkungen,
Sie wissen, dass diese Patienten im Verlauf ihrer Krankheit 4, 5, 6 Jahre
ein Implantat mit allen Nebenwirkungen tragen,
und dies ist auch kostenintensiv, also würde ich hierfür eine 1a-Indikation zugrunde legen,
basierend auf einer Studie,
eher als eine 2a-Indikation; wir haben gute Studien gesehen, doch diese waren nicht
so angelegt, dass sie uns eine wirklich endgültige Antwort geben können,
und der Punkt ist auch, dass es eine schwerwiegende Entscheidung ist, einen Menschen sein
Leben lang von einem Schrittmacher
abhängig zu machen; daher benötigen wir eindeutig gute Beweis Wir können es uns nicht leisten, keine Studie
dazu durchzuführen
Bleiben wir also bei den Leitlinien und sprechen wir über die
neuen Leitlinien zur Hypertonie;
es gibt einen eher konservativen Ansatz hinsichtlich der Höhe des Blutdrucks, die wir erreichen sollten,
der viele Kardiologen glücklich machen würde;
ob dies auch gut für den Patienten ist,
dazu möchten Sie vielleicht etwas anmerken; außerdem ist diese erneute Belastung
sehr interessant, der
Patienten mit hohem Risiko und schwerer Hypertonie bei Beginn einer dualen
Therapie ausgesetzt sind und meine Frage ist nun:
wenn wir bereits festgestellt haben, dass sie einem hohen Risiko ausgesetzt sind
und eine aggressivere Intervention benötigen, warum bringen
wir nicht auch ein Statin ins Spiel
und beenden diese wirklich kostenintensive stufenweise
herangehende Primärversorgung, können wir uns dies in diesen Tagen überhaupt leisten?
Alles ausgezeichnete Punkte, Barbara, wie ich schon oft erklärt habe,
bin ich ein Football-Fan und ich bezeichne dies als „Homecoming“ der Hypertonie in die Kardiologie
und tatsächlich haben wir, die Kardiologen darauf gedrängt, und wir sind
froh über diese neuen Ziele,
140 zu 90, etwas darunter ist in Ordnung,
als wir ihn auf 120/80 herunterdrückten und es nicht mehr erträglich war,
wussten wir intuitiv, dass dies bei einem Patienten mit CAD nicht richtig sein konnte
Diese Tage sind dank der ACCORD-Studie vorüber
Und so bin ich sehr glücklich über diese
eher konservativen, weniger aggressiven Leitlinien
etwas unter 140 ist perfekt Auch der andere angesprochene Punkt
ist so wichtig, dass ich denke, wir können uns jetzt
dem Patienten mit einer Hypertonie der Stufe 2 zuwenden;
es ist durchaus angemessen, eine Kombinationstherapie
anzuwenden, statt das einzusetzen, was ich als sequenzielle Monotherapie bezeichne
und unnötige Zeit zu verschwenden, den Blutdruck
auf den Zielwert zu bringen Sie haben recht, doch die Frage ist,
und ich finde die Empfehlungen ein wenig zu konservativ für meinen Geschmack
wenn Sie als Kardiologe diese Leitlinien betrachten
welche Kombination würden Sie also vorziehen?
Welche Medikamente werden empfohlen? und es gibt eine Verschiebung in diesen Leitlinien
Damals waren wir von Zahlen geradezu besessen, ich denke, dass nur eine Blutdrucksenkung
nicht ausreicht
Worauf wir Kardiologen gedrängt haben, und wir steuern wieder darauf zu,
ist, dass wir die Senkung des Blutdrucks in einen bedeutsamen Vorteil
verwandelt sehen wollen
Wir müssen nicht nur den Blutdruck senken, wir müssen auch die Zahl der MI senken
und das Überleben verbessern, die Mortalität senken, und das wird derzeit nur von
den ACE-Hemmern sichergestellt, deshalb denke ich persönlich,
dass es zu diesem Thema eine bessere Aussage in den Leitlinien geben sollte,
aber das ist zu diskutieren
Ich bin froh, dass die Senkung des Blutdrucks vorangetrieben und vordringlich behandelt wird
obwohl ich ein Kardiologe bin
die andere Sache, die Kardiologen und Chirurgen
auf
dem Gebiet der Hypertonie zusammenbringen, sind die Daten
zur renalen Denervation so gab es auf diesem Kongress Follow-up-Daten
und sie sehen wie üblich fantastisch aus
und dann gibt es die Daten zur ambulanten Überwachung des Blutdrucks,
sie scheinen weniger aufregend zu sein naja, vielleicht
ist es die Art der Blutdrucksenkung, die man bei nur einem blutdrucksenkenden Mittel
beobachtet
und eine starke Variabilität, die darauf hinweist dass es möglicherweise viele
Non-Responder gibt
Dies ist also eine Technik, die im gesamten Europa aktiv übernommen wurde
und ich frage mich, wenn diese den
„Großmutter-Test“ bestehen würde, würden Sie sie an Ihrer eigenen Großmutter anwenden?
Nun, die Frage ist eher, ob ich sie an meiner Schwiegermutter anwenden würde
nein, ich habe schon verstanden,
aber mal ernsthaft, dies liegt irgendwo zwischen Hoffnung und Hype
aber was Silvia vorhin gesagt hat, Sie wissen, dass wir bezüglich der CRT
und Vorhofflimmern die Studien benötigen, und es reicht nicht aus, nur den Blutdruck
zu senken;
Wir müssen von den Zahlen zu den Ergebnissen kommen, ich möchte erleben,
dass mein Patient mit anhaltender Hypertonie nach einer renalen Denervation
länger und besser damit lebt, und so weit sind wir noch nicht; diese Studien werden
Kommen,
bis dahin bewegen wir uns zwischen Hoffnung und Hype
Doch ich stimme Ihnen zu, wir sollten
unsere Patienten mit anhaltender Hypertonie angemessener behandeln
sie benötigen, wie ich immer wieder sage, ACDC, das heißt einen ACE-Hemmer,
einen Kalziumantagonisten, eine Diuretika-Kombination, das ist, wenn man so sagen will, ihre „Autobahn“
heraus aus der Hölle
der anhaltenden Hypertonie, und man muss sicherstellen, dass sie gute Medikamente haben
und das ist es, was die Leitlinien empfehlen, und sobald sie angemessen behandelt werden,
betrachten sie die renale Denervation als eine vielversprechende
Therapie; deshalb nehmen sie
die Medikamente, und man kann diese Patienten durchaus nicht
unkooperativ nennen; wir heilen sie lieber mit der renalen Denervation,
weil wir so den Blutdruck senken, aber wir wissen nicht, ob wir MI und
andere schwerwiegende Komplikationen senken; wir müssen dazu
mehr Studien durchführen, dies ist das wiederholte Mantra, das ich von diesem Kongress mitnehme;
Studien, wir brauchen mehr Studien
Aber auf diesem Gebiet laufen einige Studien Sicher, da ist SIMPLICITY 3
Wir erleben jedoch
derzeit häufig die Verwendung ohne Indikation und wir müssen vorsichtig sein,
andernfalls werden wir diese vielversprechende Therapie umbringen; ich finde, es ist spektakulär,
es ist aufregend interessant, ich liebe es, aber
wir müssen vorsichtig sein und erst die Studien durchführen; vorsichtig sein, dem stimme ich zu
So gibt es also einige wirklich wichtige Botschaften
Wir gehen jetzt zur stabilen koronaren Herzkrankheit über
Sie ist vielleicht nicht so dramatisch wie
die Denervation, aber wie untersucht man einen Patienten mit Verdacht auf
stabile koronare Herzkrankheit, das ist wirklich wichtig
Genevieve, die Leitlinien haben die alten
Ansätze herabgestuft, was sollen die Leute tun?
Nun, dies ist ein sehr interessanter Punkt zu diesen Leitlinien, in denen das Gewicht
auf der Prätest-Wahrscheinlichkeit liegt; es ist jetzt sehr wichtig,
den potenziellen Test für den Patienten
zu bestimmen, der eine unmittelbare
Prätest-Wahrscheinlichkeit aufweist, und so ist dies der wichtigste Punkt, auf den man achten sollte
dann wird die bildgebende Gemeinde wahrscheinlich glücklich sein,
zu wissen, dass,
auch wenn der Belastungstest eine Option bleibt,
er zu bevorzugen ist, und dies wird in den Leitlinien eindeutig angegeben
Beim Einsatz der Bildgebung, und dies ist ein weiterer wichtiger Punkt, der
in den Leitlinien angesprochen wird,
ist auch auf die Strahlung zu achten, die bei
der Bildgebung frei wird, dies ist also recht wichtig,
besonders, wenn man mit jungen Leuten zu tun hat
Die Bildgebung und die Reduzierung der Strahlung
Ein weiterer interessanter Punkt für die bildgebende Gemeinde
ist, dass zum ersten Mal in den Leitlinien neue Technologien
zur Erkennung einer koronaren Herzkrankheit
aufgenommen werden, wie die Gewebedoppler- Bildgebung und die Fluss-
Bildgebung, um geringfügige Anomalitäten zu entdecken,
die nicht zu erkennen sind, wenn man die regionale Myokardfunktion betrachtet;
dies ist also eine wichtige Information
Sanjay, Sie sind Expertin für
Athleten im Training und bezüglich all dieser Aspekte untersuchen Sie viele Menschen
die möglicherweise eine
Frage zur koronaren Herzkrankheit haben
Wie sollten wir Ihrer Meinung nach vorgehen?
Nun, ich glaube, dass Menschen, die ein geringes Risiko haben oder eine Prätest-Wahrscheinlichkeit zwischen 10 und 21 % aufweisen
wahrscheinlich ein CT hinsichtlich des Koronarkalk-Scores vornehmen lassen sollten,
Das ist ein großartiger Ausschlusstest und dank der Fortschritte in der Radiologie haben wir
nachgewiesen, dass die empfangene Strahlungsmenge minimal ist,
und dies beugt der Notwendigkeit von Thrombozytenaggregationshemmern und
Statinen vor, daher ziehe ich den Schluss, dass, wenn der Kalk-Score bei 0 liegt,
dieses Thema für Low-Risk-Patienten abgeschlossen ist, doch das Problem liegt darin, dass, sobald
man Kalk in den Koronarien hat,
wir auf die gleiche Strategie zurückgreifen, d.h. die Bildgebung,
Die Belastungsbildgebung Und Genevieve, erzählen Sie etwas über
die Fähigkeit, die Qualität in der Deutung des Echokardiogramms zu erhalten
Nun, es ist sehr wichtig in einem Labor, vor allem nachvollziehbar bei Analyse zu sein,
um die Fähigkeit zu haben, Belastungstests durchzuführen, und am besten wäre es,
Belastungstests zu verwenden, und dies wird auch in den Empfehlungen bevorzugt und
erwähnt;
Wir haben jedoch auch mit der Eignung der Tests
zu tun, die in der Einrichtung üblich sind und die Fachkenntnisse, die man in der
Einrichtung hat,
daher ist ein bildgebender Belastungstest vermutlich vorzuziehen,
doch die wahrscheinlich einfachste Weise ist eine Dobutamin-Belastungs-
Echokardiographie, die in zahlreichen Einrichtungen
in beträchtlichem Maße eingesetzt wird Ich denke jedoch, dass der Merksatz für die Mehrzahl
der Gemeinde dieser ist:
Es gibt ein echtes Problem sowohl mit der Sensitivität als auch der Spezifität
bezüglich dem, was zuvor
mit der Standard-Laufbandbelastungstest und dem EKG erfolgte,
und das ist heutzutage und in unserer Zeit nicht mehr gut genug, nicht wahr?
Ja, da stimme ich zu, ich denke jedoch, dass wir
die Sensitivität verbessern können, indem
wir die Fähigkeit des Arztes
weiterentwickeln, der den Bildgebungs- Test durchführt
Was ich bezüglich des ursprünglichen Belastungs-EKG meine,
Wir müssen hier eine spezifische Population nennen,
nämlich die Frauen, das ist eine Population, die besondere Aufmerksamkeit erfordert, da
die Präsentation der koronaren Herzkrankheit und die Symptome
gelegentlich schwierig ist,
und dies ist eine Population,
bei der der Belastungstest zu falschen Schlussfolgerungen führen kann
Dies ist auch bei älteren Patienten der Fall
Wenn ich die Rolle der
multimodalen-Bildgebung in der Auswahl von Patienten,
die möglicherweise für eine TAVI geeignet sind, hervorheben müsste,
würde ich sagen, dass die multimodale Bildgebung eine zentrale Rolle spielt;
die erste anzuwendende Bildgebungstechnik ist die Echokardiographie,
da sie Aufschluss darüber gibt, ob dieser Patient eine schwere Aortenstenose aufweist
oder nicht
und auch, ob es andere Faktoren gibt, die das Ergebnis beeinflussen können,
wie zum Beispiel
eine schlechte Ejektionsfraktion oder
eine assoziierte Herzklappenkrankheit, und später muss man eine Mehrschicht-CT vornehmen,
um die Auswahl der Prothesengröße zu verbessern; und man muss stets Schritt für Schritt vorgehen
Ich denke nicht, dass der Ansatz der multimodalen Bildgebung
die Zahl der Patienten, denen diese Therapie empfohlen wurde, gestiegen ist,
sie hat eher die Ergebnisse der Therapie verbessert
So, das sind einige Botschaften zur multimodalen Bildgebung, und ich ziehe daraus den Schluss,
dass wir nicht alle Untersuchungen bei allen durchführen
wir nutzen einen stufenweisen Ansatz, Geneviève, ist das Ihr Ansatz?
Das ist eindeutig der Ansatz und dieses
Gespräch illustriert diesen Punkt ausgezeichnet
Ich denke, wir müssen jetzt zu einer Art personalisierter Bildgebung übergehen,
diagnostische Tests für Patienten, und besonders
im Heart Team, wo wir Fachkenntnisse
von der Bildgebung bis zu den
Eingriffen hinzufügen müssen,
und TAVI illustriert dies ausgezeichnet
mit der Notwendigkeit einer perfekten Auswahl des Patienten, einer perfekten Auswahl
der Art und Weise des Eingriffs und einer perfekten Auswahl
bezüglich der Identifikation der richtigen zu implantierenden Klappe;
Dies könnte also helfen,
die Auswahl der Patienten und das Ergebnis eines Eingriffs
zu verbessern, und ich
denke, dies ist die Zukunft der Einrichtungen und auf diese Art und Weise muss
ein Bildgebungsteam eingebunden werden,
um die optimale Technik auszuwählen,
die richtigen Fragen zu beantworten So haben wir also die Notwendigkeit
des Herzteams hervorgehoben und Sie heben die Bedeutung des Bildgebungsteams hervor,
wir konkurrieren nicht miteinander sondern wollen das Beste für den Patienten,
und ich würde sagen, dass wir
innerhalb der ESC diesen Punkt sehr ernst nehmen, indem wir uns zusammenfinden, und zwar
alle Bildgebungsrichtungen in nur einem Verband,
um dazu beizutragen, dass dieser Dialog erfolgt und nicht, um miteinander zu konkurrieren
Ich als Herzchirurg würde sagen, dass
wir wirklich einen Sinneswandel durchlaufen mussten,
da wir anfänglich glaubten, dass die Angiographie
alle Antworten hätte, und tatsächlich ist TAVI ein perfektes
Beispiel, dass dies wirklich nicht der Fall war,
und wenn wir derzeit sehen, dass es eine stetige Verbesserung bei den Resultaten gibt,
so hat die Bildgebung damit viel zu tun
da die 2 häufigsten Komplikationen
des TAVI-Eingriffs, nämlich die paravalvuläre Aortenregurgitation
und die Komplikation an der Eingriffsstelle reduziert werden könnte,
wenn der Patient wirklich eine gute Untersuchung mit multimodalen Bildgebungstechniken erhalten würde
Und ich möchte noch weiter gehen und sagen, dass es noch zahlreiche
andere Interventionsgebiete gibt, in denen
die Kombination von Bildgebungsmodalitäten hilfreich sein kann, um z.B. eine Behandlung für
hypertrophe Kardiomyopathie,
Mitralklappenregurgitation, und so weiter zu finden
Die Ansichten des Heart Teams
sind eindeutig wichtig genug, um berücksichtigt zu werden
Tatsächlich ist heute für einen Eingriff bei strukturellen Herzkrankheiten der Bildgebungsexperte
eindeutig Teil des Teams im Katheterlabor Also einige deutliche Botschaften
nun, Barbara, neben den Leitlinien
wurden auch große Studien zu Diabetes
auf diesem Kongress vorgestellt, und die Leute fragen sich,
wie gehen wir jetzt damit um? Ich denke, dass wir uns zu sehr auf Zahlen fixieren,
Wie üblich
konzentriert man sich auf einen bestimmten
Wert glykiertes Hämoglobin und
hofft, dass dies sich auf makrovaskuläre Komplikationen bei Diabetes auswirkt,
doch dies geschieht
nicht, und nicht nur das, es gibt auch
den Hinweis auf Schäden
Sie sprechen über das Signal für Herzversagen Ich spreche über das Signal für Herz-
versagen in der SAVER-TIMI-Studie mit Saxagliptin
Was sollen wir also tun, Frank, was sollen wir mit diesen großen Studien anfangen?
Nun, bezüglich Diabetes lassen wir uns,
wie Barbara sagte, wahrscheinlich ein wenig von all diesen Zahlen mitreißen
Es gab Tage, an denen der Diabetologe... Sprechen wir über Glucose?
Ja, sie sprachen vermutlich zu viel über Glucose,
und sie waren nur allzu glücklich, wenn sie den HbA1c-Wert ein wenig senken konnten,
und der Endokrinologe zu Hause war damit zufrieden
Doch führt das Senken der Glucose zu einem
bedeutenden klinischen Nutzen,
senkt es MI, Schlaganfälle und die Mortalität? Das ist die Frage, und das ist nicht der Fall,
die 2 auf dem ESC vorgestellten Gliptin-Studien haben es gezeigt
Nun, der Endokrinologe verlässt wohl den Raum und sagt sich, großartig,
wir haben den Glucose-Wert gesenkt und keinen Schaden verursacht,
bis auf das Herzversagen; der Kardiologe sagt sich wohl
wozu ist das Senken des Glucose-Werts gut, wenn es nicht MI, Schlaganfälle und die
Mortalität senkt
und im Gegenteil sogar das Herzversagen erhöht?
Nun, einige Leute sagen, ich hätte lieber einen niedrigeren Glucose-Wert
und sie betrachten dies als wichtiger als das Herzversagen.
Ich denke,
dass wir dies ein wenig verlagern sollten Doch mikrovaskuläre Komplikationen sind auch
wichtig und sie sind glucoseabhängig Doch dies muss sich bezüglich der neuen DPP4 zeigen
Das stimmt, doch traditionell könnten wir sagen, dass
das Senken des Glucose-Werts mikrovaskuläre Komplikationen verringert
Sollen wir also sagen, dass Glucose kein guter Biomarker
für makrovaskuläre, kardiovaskuläre Ereignisse ist?
Nun, sie sind schon OK, doch in der Diabetologie denke ich, müssen wir ihnen von Hypertonie
ACE-Hemmern erzählen Ich denke nicht, dass das OK ist
Nun, ich denke, an erster Stelle steht, dass der beste Nutzen durch einen guten ACE-Hemmer erreicht wird
und ein gutes Statin, und die Glucose... Gehen wir einen Schritt zurück...
die Frage lautet, ob glykiertes Hämoglobin
ein Marker für makrovaskuläre Komplikationen ist
Ist er nicht Sanjay, Sie wissen darüber Bescheid
Ich denke nicht, es ist angemessen zu sagen, dass
gute glykämische Kontrolle bestimmt nützlich
bei mikrovaskulären Krankheiten ist,
doch dieser Nutzen muss bei makrovaskulären Krankheiten zunächst nachgewiesen werden
Ich denke, dass ein leichteres Herangehen an die effektive Zone nötig ist
und wir uns wohl mehr auf andere Risiko-
faktoren für Atherosklerose konzentrieren sollten,
da bei Hochrisikopatienten der Beweis vorliegt,
dass Insulin, langwirksames Insulin, Myokardinfarkte
ausgelöst hat
und nun wurden die Glitazone und die Gliptine mit Herzversagen in
Verbindung gebracht
Es scheint tatsächlich eine Wirkung der Klasse der glucosesenkenden Medikamente zu sein
und das Risiko des Herzversagens, wenn man Pio und Rosiglitazon betrachtet,
und nun
haben wir dies bei einem der Gliptine aus der vorgestellten Studie festgestellt,
doch ich stimme zu,
HbA1c ist wahrscheinlich kein sehr guter
Risikomarker, dies wurde auch im Leitartikel des NEJM beschrieben
Als Expertin für Prävention, Sanjay, würden Sie
sagen, dass wir in der Kardiologie genug für Diabetes-Patienten tun?
Sie stellen eine gute Frage, ich denke, dass wir nicht so gut
abschneiden, wie wir es tun sollten, wir konzentrieren uns zu sehr
auf Tabletten, doch ich denke, wir müssen uns mehr auf das metabolische Syndrom konzentrieren,
und darin sind wir in der Kardiologie nicht sehr gut, und ich glaube, das ist
natürlich mein bevorzugtes Thema,
dass wir diese Patienten dazu anhalten sollten, mehr Sport zu treiben,
Damit ihr metabolisches Profil verbessert wird
Ein wenig, ein bisschen, viel? Wie viel Sport?
Nun, das ist eine gute Frage, ich würde sagen, sie sollten einmal wöchentlich
eine Stunde zügig gehen Das ist alles?
Ja, das ist nicht viel Sie würden ihre Risikofaktoren reduzieren,
das Risiko einer kardiovaskulären Erkrankung sogar deutlich,
nicht zu reden von der Gesamtmortalität Und wo sind die Beweise dafür?
Es gibt viele Beweise, da gibt es Daten noch aus den fünfziger Jahren
von Morris, die in der Zeitschrift The Lancet erschienen und neuere Daten
basieren auf 420.000 Personen/Jahre, die gezeigt haben, dass mit jeder MET-
Ü*** das kardiovaskuläre Risiko um 13 % reduziert wird
Wir stehen also vor einer echten Herausforderung, dies einer breiten Bevölkerungsschicht
nahezubringen,
da die Menschen weniger tun Es ist das beste Rezept, dass wir
unseren Patienten je anbieten können, es ist besser als ein Statin,
als alles anderen, als jedes Gerät, jeder Eingriff, und es kostet nichts,
es stellt keine Bürde für das Gesundheitswesen oder eine andere
Regierungsstelle dar
Genevieve, verschreiben Sie also Sport? Selbstverständlich,
zunächst beginne ich bei mir selbst, kein Auto mehr, ich gehe zu Fuß,
aber ich denke auch, dass wir eine sehr interessante Information aus den
Mausmodellen erhalten,
da diese untermauern, was ich vorhin gesagt habe, wenn man das
Mausmodell einer diabetischen Kardiomyopathie betrachtet
liegen, sobald der Glucose-Wert normalisiert ist,
trotzdem noch Anomalitäten in der Myokardfunktion vor,
und andererseits, wenn man Mausmodelle mit
Sport betrachtet, auch wenn sie älter werden,
sie verbessern ihre Myokardfunktion
mit Sport, und so sind diese Mäuse hilfreich
Ja, das ist eine positive Botschaft
RE-ALIGN ist eine Phase-2-Studie, in der Patienten mit mechanischen Herzklappen
randomisiert einer Behandlung entweder mit Dabigatran oder Warfarin zugewiesen wurden.
Ursprünglich planten wir 400 Patienten
für diesen Dosistest ein, doch tatsächlich wurde die Studie vorzeitig aufgrund
übermäßig vieler thrombotischer Ereignisse und Komplikationen
mit Blutungen beendet
Es gab eindeutig mehr thrombotische Schlaganfälle
mit Dabigatran Obwohl es eine kleine Studie, eine Negativstudie ist,
ist die Botschaft sehr deutlich, man sollte dieses Medikament nicht
Patienten mit mechanischer Herzklappe verschreiben,
und wahrscheinlich, wenn diese Hypothese ebenfalls korrekt ist,
man sollte auch das orale Anti-Xa
nicht Patienten mit einer mechanischen Klappe verschreiben
Also Peter, Dabigatran wirkt bei Vorhofflimmern,
bei höheren Dosen schnitt es in Studien für Vorhofflimmern
besser ab als Warfarin, aber hier wirkt es nicht, warum?
Ich denke, dass die Thrombinhemmung
sicher nur ein Schritt ist, deshalb liegt vielleicht das Geheimnis auch hier darin,
und das haben die Autoren selbst besprochen, dass
Warfarin über mehrere Mechanismen
der Gerinnung wirkt, den Kontaktmechanismus,
aber auch den Gewebefaktor; Ich glaube, dies ist das Geheimnis,
und ich stimme Pr Van de Werf zu, wenn er sagt, dass man wirklich
vorsichtig bezüglich der möglichen Wirkung oder ausbleibenden Wirkung
eines Faktor-Xa-Hemmers sein muss. So ist die Kontaktaktivierung
wirklich ein wichtiges Thema Das scheint es bei der mechanischen Klappe zu sein
Haben wir von der Grundlagenwissenschaft gelernt? Natürlich, wir haben von der
Grundlagenwissenschaft gelernt, ich reagiere immer defensiv, wenn
es heißt, wir seien von den Tierstudien fehlgeleitet worden, doch wenn man
in den Zeitschriften liest, so lag das Risiko bei Tieren vor,
und wir sollten auch wirklich beginnen, Tierstudien mit den gleichen
strengen Methoden durchzuführen, die wir auch bei
Menschenstudien anwenden, wenn wir diese Ergebnisse auf klinische
Forschungen anwenden wollen. Ich denke, das Risiko bestand bereits
Doch darin liegt eine harte Botschaft: verwenden Sie dieses nicht
bei Patienten mit mechanischer Klappe;
jedoch haben bei der Vorhofflimmern- Population
etwa 20 % zu einem gewissen Grad eine Herzklappenkrankheit,
und sie sind in diesen Populationen eingeschlossen,
so sind es die mechanischen Klappen, die die Ausschlussfaktoren darstellen
Wir nahmen 740 Patienten mit fortgeschrittenem
Herzversagen auf und nach der Aufnahme
und Implantation eines Defibrillators bzw. einer CRT-Vorrichtung
wurden die Patienten für eine Standardversorgung oder
eine telemedizinisch unterstützte Fernüberwachung randomisiert
Nach einem Jahr zeigte die Teleüberwachung
eine signifikante Auswirkung auf den primären Endpunkt des PACI-Score
mit einer signifikant niedrigeren Gesamtmortalitätsrate
von 3 % gegenüber 8,2 % in der Kontrollgruppe
Wir können mit dieser Technologie wirklich etwas für Patienten mit Herzversagen tun,
wir müssen es nur richtig tun
wir benötigen einen hohen Grad an Automatisierung,
die Fernüberwachung hat sie, wir brauchen kurze
Zeitspannen und einen guten Informationsfluss
Und wir benötigen eine gute Informationskette
zum Patienten, dass sich etwas ändert
Wir wollen nachweisen, dass
die CRT für Patienten mit mechanischer Dyssynchronie
und engem QRS nützlich ist
Bei 809 Patienten mit Herzversagen, einem QRS unter 130 Millisekunden
und mechanischer Dyssynchronie, echokardiographisch untersucht,
wurde eine Echo-CRT vorgenommen; allen wurde ein ICD implantiert
und sie wurden randomisiert CRT EIN oder CRT AUS zugewiesen
Die Studie wurde aufgrund mangelnder Wirksamkeit und potenzieller Schäden vorzeitig beendet,
mit einer höheren Gesamt- mortalitätsrate
in der CRT-Gruppe
Wir stellten eine überraschende Erhöhung der Gesamtmortalität fest, p = 0,02;
wir wiesen eine Erhöhung in der kardiovaskulären Mortalität da, die tatsächlich
Auslöser für die Gesamtmortalität war
Heute konnten wir zeigen und nachweisen, dass die CRT mit Sicherheit keinen
Nutzen für einen Patienten mit engem QRS darstellt, dass die ICD die geeignete
Therapie für diese Patienten ist
Auch hier wieder deutliche Botschaften Frank, stellt die automatische Fernüberwachung von Patienten mit Herzversagen
den heutigen Stand der Technik dar?
Nun, das noch nicht, wir müssen auf den Abschlussbericht warten
schließlich einige gute Nachrichten von der Fernüberwachungsfront
und endlich ein wenig Licht am Ende des Tunnels
Was unterscheidet diese von den früheren Studien, die versagt haben?
Nun, diese Fernüberwachungsvorrichtung verfügt über einen Automatismus,
der Patient muss eigentlich gar nichts tun, daher liegt die Compliance bei
100 %
Tatsächlich wird ein Alarmknopf für jene, die sich
um den Patienten kümmern, ausgelöst, und diese veranlassen die Intervention,
und das ist, was ich eigentlich noch
immer nicht an der Studie verstanden habe, und wir müssen aus dem Abschlussbericht,
der hoffentlich bald erscheinen wird, herauslesen, was das Ereignis
ausgelöst hat, ob das Vorhofflimmern oder was auch immer,
und was wirklich
unternommen wurde, welche Intervention erfolgte
was half, die Ereignisse zu reduzieren, und das war recht bemerkenswert
Nein, es ist noch nicht Stand der Technik, es ist eine sehr interessante, vielversprechende
Vorrichtung, sie sieht toll aus,
doch ich denke, wir müssen auf den Abschlussbericht warten,
um dies zu erkennen, aber wir haben 2 Negativ-, 1 Positivstudie,
doch das wird schon, sie werden optimierter, sie werden besser
Also die Echo-CRT, ich denke, wir müssen das Echo aus dem Titel herausnehmen,
da dies eine Studie ist, die beweist, dass die Bildgebung bei
der Stratifizierung dieser Patienten verschwindet, alles dreht sich um den QRS
Das verletzt mich, Barbara,
doch ich denke, das ist es, was die Ergebnisse mit Sicherheit zeigen
Die andere Sache, die etwas Verwirrend ist, ist die Mortalität,
eine Erhöhung der Mortalität,
und sie ist nicht mit einer verstärkten Krankenhauseinweisung assoziiert,
was vielleicht auf Tod durch Arrhythmie
oder eine andere plötzliche Todesursache in diesen Populationen hinweist, wie erklären Sie das?
oder denken Sie, dass es einige Befunde sind, die
zu bestätigen sind
Dies sind ausgezeichnete, faszinierende Fragen, Barbara,
als Johannes und ich das Studiendesign festlegten,
das war vor langer Zeit, 2007, erklärten uns viele Leute, dass
die große Mehrzahl der Patienten mit einem engen QRS
Echo-Anzeichen einer Dyssynchronie hätten, es handelt sich um Single-Center-Studien
mit riesigem Off-Label-Use, 1 von 5
1 von 5 CRT wurde in den letzten Jahren in Patienten mit engem QRS implantiert,
es gab also eine aussagekräftige Rationale, und nun schließen wir das Kapitel
es erforderte eine endgültige Beurteilung der Ergebnisse
und das ist auch hier etwas, das Silvia bereits zu VF gesagt hat, hier haben wir es dargelegt
wir müssen groß angelegte Studien durchführen, vorher wissen wir es nicht,
und mit der Echo-CRT führten wir eine adäquat angelegte Studie durch
115 Einrichtungen weltweit, wir schlossen das Kapitel und ich bedaure das, weil diese Patienten
viele sind, sie sind die Mehrzahl der Patienten mit Herzversagen, uns gehen die Optionen aus,
die Prognose für sie ist schlimmer als bei Krebs, und es macht mich traurig, dass ich ihnen nicht die CRT bieten kann,
denn wir sollten eines nicht vergessen, die CRT ist eine lebensrettende Vorrichtung
und wir setzen sie noch viel zu wenig bei Patienten mit eindeutiger Indikation
und einem breiten QRS ein, und wir haben darüber hinaus auch noch etwas aus der Echo-CRT-Studie gelernt
Das EKG kommt zurück, die Echountersuchung ist aus dem Rennen, das EKG regiert
Also ist der Richtwert 130 Millisekunden?
Wohl eher 120 wie wir wissen,
da er in unserer Studie sehr eng war, der mittlere QRS betrug 105
mit 120 sind wir weit darunter, wir wissen das,
über 120 haben wir immer noch eine Ia-Indikation
vergessen wir nicht, dass der mittlere QRS in der CARE-HF bei
ca. 150-160 lag, das ist ein deutlicher Beweis, aber auch hier führen wir
genug CRT durch, das sollte mehr sein
Die Studie „Biomarker in cardiology 8“ war eine Prozessstudie, eine prospektive
randomisierte Studie,
und wir verwendeten den Biomarker Copeptin
In der BIC-8-Studie wurden 902 Patienten
mit Verdacht auf ein akutes Koronar- syndrom, jedoch
initial negativem Troponin
entweder für das Experimentalverfahren mit Copeptin, gemessen anhand ihrer
initialen Blutprobe oder den Standardprozess randomisiert
Als primärer Endpunkt dienten schwerwiegende Ereignisse
Als wir den primären Endpunkt für MACES nach 30 Tagen betrachteten,
stellten wir fest, dass das MACE in beiden Armen praktisch identisch war
5,5 % in der Standardgruppe und 5,4 % in der Copeptin-Gruppe
Beim Vergleich der beiden Studienarme, d.h. des Standard- und des Copeptin-Arms,
sahen wir, dass 66 % der Patienten im Copeptin-Arm direkt aus der
Notaufnahme entlassen wurden,
gegenüber 12 % in der Standard- Gruppe
Also Peter, eine klare Botschaft? Ich denke schon, obwohl es auch hier
eine eher kleine Studie ist, aber letztlich denke ich, dass wir einen vielversprechenden
Biomarker haben,
denken Sie daran, wie viele Biomarker es nicht bis zu diesem
Stadium geschafft haben, also denke ich, dass es aussichtsreich ist und auch, dass die Verbindung
zwischen dem Troponin,
der Myokardnekrose, dem Copeptin und den
Mechanismen des Herzversagens verblüffend ist
Ein frühzeitiger Ausschluss ist für einen großen Teil der Patienten eindeutig wichtig
und die aktuellen Leitlinien zum hochsensitiven Troponinnachweis nennen
0 in 3 Stunden, so haben wir einen weiteren Akteur Ich stimme zu
Die genetische Kardiomyopathien insbesondere
können durch eine Vielzahl verschiedener
genetischer Mutationen generiert werden, und so ist eine Möglichkeit, der Schwierigkeit,
viele tausend verschiedene Medikamente zu entwickeln, zu begegnen, die Nutzung dieser Molekülklasse, die
als Chaperone bekannt sind
diese Chaperon-Moleküle maskieren im Grunde genommen
die Mutation, keine genetische Korrektur,
sondern sie maskieren sie hinsichtlich ihrer funktionellen Konsequenzen
In diesem Kontext wurde das Melusin-Gen verabreicht mittels
eines adenoassoziierten Virusvektors, und zwar Mäusen mit genetischer Kardiomyopathie
Wir stellten fest, dass tatsächlich die
Mäuse, unbehandelte Mäusen, wie erwartet Kardiomyopathie ausbildeten,
doch bei Behandlung mit diesem Melusin-Gen
behielten die Mäuse ihre normale Funktion
über einen sehr langen Zeitraum
Eine interessante Herangehensweise an Kardiomyopathie, doch die Gentherapie hatte ihre Hochs
und Tiefs im Verlauf der Jahre und jetzt ist sie zurück,
schon fast klinisch, was denken Sie, Silvia, bietet die Gentherapie etwas,
das die traditionelle Behandlung nicht bieten kann? Ja, Sie haben recht, die Gentherapie begann
mit negativen Daten, hauptsächlich weil die verwendeten Vektoren
nicht angemessen waren, jetzt, mit der Weiterentwicklung eines neuen
gewebespezifischen Vektors, denke ich, dass wir einen sehr viel
schnelleren Fortschritt feststellen, z.B. ist Glybera die erste Therapie, die auf einem
adenoassoziierten Virus basiert,
der eingeführt wurde, um eine Lipoprotein-Lipase-Defizienz
im Herzbereich zu behandeln, wissen Sie, wir hatten bereits eine Sicherheits-
studie für Patienten mit Herzversagen mit Gentransfer,
daher denke ich, dass wir, wenn Sie speziell die Frage stellen
sie nun dort vornehmen können, wo wir wollen, es ist klar, dass bei genetischen
Krankheiten bei
Nischenpatienten, sehr sorgfältig ausgewählt
mit einer lebenslangen Erkrankung, was heißt, dass
jede Therapie lebenslang dauert, der heilende Ansatz sehr
ansprechend ist,
also in einem Kardiomyopathie-Modell oder bei Arrythmien, wie gezeigt wurde,
verbessern alle Ansätze, die der Vereinfachung der Therapie dienen, die Qualität des
Lebens und das Überleben dieser Personen, daher würde ich definitiv denken, dass dies
die erste
zu testende Patientenreihe ist Ich denke, es ist schön, diesen Fortschritt zu sehen
Großartig, nun frage ich Sanjay zu einer
der Studien, die Schlagzeilen in den Zeitungen und der Fachpresse machen,
was die Tour de France darstellt, und das sind die Mortalitätszahlen in der Tour de France
und
wenn man nur die Schlagzeilen liest, heißt es, dass, wenn man in der Lage ist zu
laufen, in der Lage ist, an der Tour de France teilzunehmen, man
7 Jahre länger leben wird, ist das so, weil man teilgenommen hat,
oder weil man ausgewählt wurde als Person, die dazu in der Lage ist?
Ich denke, das ist eine sehr sachdienliche Studie, Keith, denn obwohl Sport gut für uns ist,
gibt es bestimmte Aktivitäten wie die Tour de France, den Marathon und den Iron Man,
die sehr strapaziös sind, und es liegen Daten vor, dass von den Athleten, die diese Rennen bewältigen,
etwa 50 % hohe kardiale Troponin-Werte und BNP-Werte aufweisen,
und in Folgestudien mit früheren Athleten wurde eine hohe Belastung mit
Vorhofflimmern und eine dreifache Erhöhung bei myokardialer Fibrose festgestellt
und daher ist es ein indirektes Kriterium, dass solche Aktivitäten...
also ist eine späte Fibrose vielleicht einer der Mechanismen, die ein Vorhofflimmern begünstigen
richtig, also vielleicht ein indirektes Kriterium, dass es bei solchen Aktivitäten
am sichersten wäre, die Dauerhaftigkeit zu testen, und genau das ist es, was die
französische Gruppe tat und sie bewiesen eine Reduktion von 41 %
bei der Mortalität verglichen mit Männern in der Gesamtpopulation
Nun, das klingt wirklich sehr spannend,
doch ich habe natürlich einige Bedenken, denn wenn man die Tour de
France schafft, ist man wahrscheinlich
genetisch und physiologisch jenen Menschen überlegen, die das nicht können
Es ist wohl eher so, dass sie einen viel gesünderen Lebensstil pflegen,
und eine Sache, die sich aus dieser Studie ergab, war eine Reduktion um 72 % bei
Atemwegserkrankungen
verglichen mit der Gesamt- population, was darauf schließen lässt, dass
sie weniger anfällig waren für Rauchen,
sehr gesunde Kohorte, also, ich denke, man lediglich sagen, dass man,
wenn man die Tour de France bewältigen kann,
wahrscheinlich ungefähr 7 Jahre länger leben wird als die Gesamt-
population
Ok, hier haben wir also eine Botschaft, nun, Sie wissen, dass Genevieve Sport verschreibt,
Sie verschreiben Sport,
wie viel Sport? Die gute Botschaft ist, dass Sie nicht die
Tour de France schaffen müssen,
um hinsichtlich Ihres kardiovaskulären Systems zu profitieren,
wie bereits erwähnt, gibt es Daten, die besagen, wenn man joggt, so ungefähr
1 Stunde pro Woche, oder schnell geht, mit einer Geschwindigkeit von 6,4 km pro Stunde,
kann man das kardiovaskuläre Risiko um 50 % senken
Nun, das ist ziemlich beeindruckend!
Ich möchte jetzt zu den Merksätzen kommen, die jeder hier zu verkünden hat,
und ich möchte mit Ihnen beginnen, Genevieve,
wie lautet Ihr Merksatz für das Publikum?
Nun, hinsichtlich der Bildgebungstechnik denke ich, dass man die
beste Bildgebungstechnik entsprechend der
erhobenen klinischen Frage wählen sollte, dies ist wichtig
und der andere Merksatz ist,
dass die Nutzung dieser neuen Tools, fantastischer Tools, die jetzt verfügbar sind,
Sie nicht davon abhalten sollte, darüber nachzudenken, was die
zugrunde liegende Pathophysiologie ist, da Sie andernfalls falsche
Schlussfolgerungen ziehen können; dies ist sehr wichtig
Sanjay? Ich würde genau das wiederholen, was ich zu Beginn
des Abends gesagt habe, und das ist, alle zuhörenden Ärzte aufzufordern,
Sport ebenso zu empfehlen wie sie
zum Beispiel Enthaltsamkeit vom Rauchen
und ungesundem Essen empfehlen, ich finde, dass Sport eine
wichtige Empfehlung ist, die allen Patienten gegeben werden sollte,
die einen Arzt aufsuchen
Frank?
Nun, mein Merksatz ist, dass Geräte in der Kardiologie sehr interessant und faszinierend sind,
doch wir haben aus der Echo-CRT und anderen Studien gelernt, dass
auch Geräte, so interessant sie auch aussehen mögen, eindeutige Beurteilungen der
Ergebnisse erforderten; wir brauchen die größeren Studien
auch in der Gerätewelt, das trifft auf die renale Denervation zu,
auf den Mitralclip, auf einige CRT- Indikationen und so weiter
Dies müssen wir also fördern Peter?
Sie spielen mir den Ball wegen der großen Studien zu,
also denke ich, dass der Merksatz von mir bezüglich akuter Kardiologie,
kardialer Akutversorgung wäre, den routinemäßigen Einsatz der Thrombus-Aspiration
bei STEMI-Patienten zu beenden, ganz einfach, aber sehr wichtig und auch mit einem großartigen
Studiendesign Silvia?
Ich würde sagen, dass bezüglich all der Studien, die wir betrachtet haben, mit positiven, negativen und widersprüchlichen
Ergebnissen wie diskutiert,
die Aufgabe des Zusammentragens von Leitlinien sehr wichtig ist, die ESC ist sehr aktiv
in dieser Richtung,
und ich denke, dass Kardiologen generell die Leitlinien wirklich sorgfältig und
kritisch durchlesen sollten ...und sie anwenden sollten
sie natürlich wirklich anwenden sollten, ich denke auch, dass dies wichtig ist
Marco? Ich würde sagen, dass der skandinavische Kollege uns eine neue
Weise der Durchführung einer
hochqualitativen klinischen Studie gezeigt hat, das heißt, diese registerbasierten
randomisierten klinischen Studien und natürlich ist dies etwas, das in Zukunft
ausgebaut werden sollte,
aber man wird diese hohe Qualität und sehr gute
Datenbanken benötigen, um dies zu tun
Barbara? Die Grundlagenwissenschaft kommt in die Klinik,
die Zukunft sieht gut aus,
ich denke, wir sehen wirklich
die Gentherapie, neue therapeutische Ansätze, die natürlich
überprüft werden müssen, aber es ist schön, einen ganz anderen Ansatz zu haben
So sind Wissenschaft und Praxis nicht nur für den Forscher im Labor wichtig,
sondern eigentlich für die Kliniker,
und Sie wissen, dass wir auf diesem Kongress erfahren haben, dass eindeutige große
Studien das umgeworfen haben,
was wir für Beweise aus kleineren Studien hielten und vielleicht ist das eine der entscheidenden
Merksätze Ich möchte damit abschließen,
Ihnen allen zu danken, unseren Freiwilligen für das Opfern ihrer wertvollen Zeit
in diesem Verfahren, ich möchte meiner Mitmoderatorin Barbara danken
für ihre Erklärungen und all die Arbeit, die dies erforderte
dem gesamten Team der ESC-Mitarbeiter,
den beiden Sponsoren, Servier und AstraZeneca
für ihre Unterstützung, und auch ein besonderes Dankeschön
an die nationalen Gesellschaften, die dieses Programm nutzen, übersetzen
und es zur Verfügung stellen, doch insbesondere danke ich
unserem Publikum, wir möchten Sie in Barcelona wiedersehen,
dort wird es einen noch spannenderen Kongress
im nächsten Jahr geben, seien Sie dort Ja, ich kann es kaum erwarten, bis bald in Barcelona
Verpassen Sie nicht den ESC-Kongress 2014 in Barcelona
where everything comes together